《肝硬化2》ppt课件

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1、第十四章肝硬化温州医学院附属第一医院消化内科贾国葆Ccpbike一、肝性脑病（coma）最严重最常见的死因二、原发性肝癌（cancer）多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生短期内肝迅速增大、持续性肝区疼痛肝表面发现肿块或腹水呈血性等甲胎蛋白增高三、肝肺综合征（hepato-pulmonary）四、上消化道出血（bleeding）最常见，病死率很高。大量呕血或黑粪休克或诱发肝性脑病病因食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡鉴别需作内镜检查。Ccpbike五、感染（infection）肺炎、胆道感染、败血症等原发

2、性腹膜炎病情严重，需及时发现，积极治疗发热、腹痛和腹胀、恶心、呕吐与腹泻，腹水迅速增多不程度的压痛和腹膜刺激征腹水多为渗出液，可介于漏出和渗出液之间（细菌培养及药物敏感试验）Ccpbike六、肝肾综合征⑴（kidney）又称功能性肾衰竭，肾无病理改变少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。关键环节是肾血管收缩肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低上消化道出血、休克、大量的腹水和强烈利尿及钠水代谢紊乱等与本病密切相关。【Ccpbike】六、肝肾综合征⑵（kidney）参与因素①交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加；②肾素

3、-血管紧张素系统活动增强；③肾前列腺素（PGs）合成减少，血栓素A2（TXA2）增加；④内毒素血症，已知内毒素有增加肾血管阻力作用；⑤白细胞三烯产生增加【ccpbike】七、电解质和酸碱平衡紊乱（electrolytedisorder）①低钠血症原发性低钠：长期钠摄入不足稀释性低钠：长期利尿或大量放腹水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留超过钠潴留②低钾低氯血症摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液继发性醛固酮增多等③代谢性碱中毒低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。【实验室和其他检查】一、血常规在代偿期多

4、正常失代偿期有轻重不等的贫血脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少二、尿常现代偿期一般无变化有时可见胆红素、尿胆原增加偶有蛋白、管型和血尿三、肝功能试验代偿期肝硬化(大多正常或有轻度异常)失代偿期患者血清胆红素有不同程度增高转氨酶（ALT、AST）常有轻、中度增高白蛋白降低、球蛋白增高，γ-球蛋白增高。凝血酶原时间不同程度延长肝储备功能试验如氨基比林、吲哚菁绿（ICG）清除试验，不同程度的储留。胆固醇酯；血清血型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素【实验室和其他检查】四、免疫功能检查①细胞免疫半数以上的患者T淋巴细胞数低于正常C

5、D3、CD4和CD8细胞均有降低；②体液免疫免疫球蛋白IgG、lgA均可增高一般以lgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行;③非特异性自身抗体（部分患者）抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等;④病毒标记【实验室和其他检查】五、腹水检查一般为漏出液并发自发性腹膜炎白细胞数增多，常在500×106／L以上多形核白细胞（PMN）计数＞50%细菌培养+药物敏感试验并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查及甲胎蛋白测定。【实验室和其他检查】六、影像学检查⑴X线检查食管静脉曲张胃底静脉曲张CT和

6、MRI检查可显示肝、脾大、腹水，尚可发现有无癌变。【实验室和其他检查】食管静脉曲张吞钡X线检查所见六、影像学检查⑵超声显像尚可显示门静脉主干、脾静脉，超声多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量。放射性核素检查可见肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾脏核素浓集。【实验室和其他检查】七、内镜检查可直接观看并发上消化道出血时可判明出血部位和病因可进行止血治疗。【实验室和其他检查】正常食管内镜像中度食管静脉曲张重度食管静脉曲张八、肝穿刺活组织检查疑难病例若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。九、腹腔镜检查可直接观察肝、脾等改变

7、，可用拨棒感触其硬度直视下对病变明显处作穿刺活组织检查【实验室和其他检查】一、诊断肝硬化的主要诊断依据是①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；③肝脏质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小叶形成。【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断（一）与表现为肝大的疾病鉴别主要有慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等。（二）与引起腹水、腹部胀大疾病鉴别如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。【诊断与鉴别

8、诊断】（三）与肝硬化并发症的鉴别①上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；②肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；②肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。【诊断与鉴别诊断】本病无特效治疗，关键在于早期诊断。针对病因和加强一般治疗，使病情缓解