自身免疫性肝炎诊断和治疗进展

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1、自身免疫性肝炎诊断和治疗进展作者：上海交通大学医学院附属仁济医院上海市消化疾病研究所马雄教授自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，多发于女性，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性和对免疫抑制治疗应答为特点[1]。AIH的流行率介于百万分之50～200之间，约占慢性肝炎病例的30%，流行率类似于系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化等自身免疫性疾病。AIH占肝移植术的2.6%～5.9%[2]。目前尚未见我国AIH的流行病学资料。随着对AIH认识的加深以

2、及自身抗体和肝活检术的广泛开展，我国AIH患者的检出率将逐渐增加。AIH作为非病毒性肝病的重要组成部分越来越受到重视。免疫抑制治疗治疗能使大部分AIH患者病情得到缓解，甚至能逆转进展期肝纤维化，从而显著改善患者的预后和生活质量。1　临床特点AIH以女性多见，欧美国家中儿童和中老年是两个好发年龄，我国以中老年女性多见。约50%的AIH患者起病隐匿，最常见的症状是嗜睡或极度疲劳、不适。此外，恶心、食欲不振、体质量减轻、腹部不适或疼痛、皮疹、关节痛、肌痛、复发性鼻衄、妇女月经稀少也较常见。体检发现包括肝大、脾大、腹水和周

3、围性水肿（即使无肝硬化），偶有肝性脑病出现。约30%的患者确诊时已出现肝硬化。超过40%的患者至少并发一种免疫性疾病（主要为甲状腺疾病或类风湿性关节炎）。部分AIH患者表现为急性发作，常伴有明显黄疸，组织学表现为明显炎症活动，同时伴有一定程度的纤维化，提示这类患者可能为慢性过程中急性加重，必须进行早期识别并及时治疗，以避免进展为亚急性肝功能衰竭或需急诊肝移植。其余10%～20%的患者无明显症状，经常在对其他疾病（最常见的是并发内分泌或类风湿疾病）的检查过程中发现血清转氨酶活性升高。这些无症状患者倾向于病情较轻微、对

4、免疫抑制剂治疗的应答较慢性或急性发病者迅速。重要的一点，这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者非常相似。AIH患者偶以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。AIH可在妊娠期或产后首次发病，迅速诊断和及时治疗对避免胎儿危险非常重要。约10%的AIH患者可表现为急性肝炎甚至暴发性肝炎，并可快速进展至肝硬化。AIH患者常伴发其他肝外自身性免疫疾病，如甲状腺炎、溃疡性结肠炎、Ⅰ型糖尿病、类风湿性关节炎、乳糜泻等[1]。2　诊断AIH诊断标准包括以下5个方面：（1）肝组织学：中度或重度界面性肝炎，伴或不

5、伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，不伴明显胆管病变或明确的肉芽肿或其他提示不同病因的病变。（2）血清生化检查：以肝细胞损伤为主，血清转氨酶水平不同程度升高，胆汁淤积性指标如血清碱性磷酸酶、血清总胆红素水平升高不明显。（3）血清免疫球蛋白：总血清球蛋白或?-球蛋白或血清免疫球蛋白（IgG）浓度超过正常上限的1.5倍。（4）血清抗体：血清抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）或抗肝肾微粒体抗体-1（LKM-1）滴度为1:80以上。（5）排除其他致病因素，如病毒感染、药物或酒精性肝病。血清?1-抗胰蛋白酶、血清铜

6、和铜蓝蛋白浓度正常[3]。1999年国际AIH小组基于多种特点建立了一项积分系统以保证AIH诊断的均质性（表1）[3]。传统诊断积分系统根据患者是否已行糖皮质激素治疗分为治疗前评分和治疗后评分。前者临床特征占7分，实验室检查占14分，组织病理学占5分，确诊需大于15分，10～15分为可能诊断。而后者除了上述项目，还可根据对治疗的反应（完全或复发）进行加分，确诊需大于17分，12～17分为AIH可能。该系统主要适用于具有复杂表现的患者的诊断。通过衡量综合征的每种组分，可容纳相互矛盾的特征，避免了孤立的不一致特征所带来

7、的误差。对包含983例患者的6项研究资料进行总结，计算出该积分系统对诊断AIH的敏感性为97%～100%，诊断准确性为89.8%。特别指出的是，除了有典型表现的AIH，该积分系统对于那些缺乏特征性表现（如不存在高γ球蛋白血症或自身抗体）或存在不典型表现（如出现抗线粒体抗体、胆汁淤积或不典型的肝组织学特征）的AIH亦有较高的敏感性。虽然上述积分系统对于诊断AIH有良好的敏感性和特异性，但它包括了13个主要临床组分，共29项计分等级，由于它过于复杂使之难以在临床实践中全面推广，这亦是其最大的不足之处。基于这个原因，最近

8、国际自身免疫性肝炎组提出了一个AIH简化诊断标准（表2），其目的是制定一个更适合日常临床工作的积分系统，从而区别于主要用于科研的传统积分系统。传统与简化AIH诊断积分系统均有很高的敏感性和特异性。前者在不典型的AIH（特别是隐源性慢性肝炎和自身抗体阴性的慢性肝炎）中有着更高的敏感性，但因其过于复杂而难以全面适用于临床工作中；后者则对于同时伴有免疫学特征的非A