肝损伤修改后

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1、第三节肝损伤肝脏是腹腔内最大的实质性器官，位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。由于肝脏体积大、质地脆，一旦遭受暴力容易损伤，据统计肝脏损伤占腹部损伤的15%~20%。肝脏损伤史可发生腹腔内出血或胆汁漏，引起出血性休克和（或）胆汁性腹膜炎，后果严重，严重肝外伤死亡率可高达60%以上，必须及时诊断和正确处理。【分类】肝损伤按致伤原因和损伤程度分为：1.闭合性损伤这类损伤的特点是暴力直接作用的体表并无伤口。可表现为：真性损伤：也称完全性肝裂伤，肝包膜和实质均破裂；包膜下裂伤：肝包膜完整，肝包膜下实质破裂，多伴有包

2、膜下血肿；中央型裂伤：肝实质表面和包膜正常，而深部的实质破裂。2.开放性损伤这类损伤的特点是同时伴有胸腔或腹腔的开放性损伤。【临床表现】闭合性损伤如肝脏仅为浅表裂伤时出血量少，有些可以自行停止，其腹部体征较轻；而裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，则表现为腹腔内出血及低血容量性休克，患者面色苍白、手足厥冷、出冷汗、脉搏细速，继而血压下降。血腹可出现轻度腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。肝组织坏死分解，可继发细菌感染形成腹腔脓肿。肝包膜下裂伤伴肝实质破裂出血

3、积聚在包膜下形成血肿，大血肿可压迫使其周围的肝细胞坏死。血肿也可继发感染形成脓肿，张力高的血肿可使包膜溃破转为真性裂伤。中央型肝裂伤主要为肝实质深部，而肝包膜及浅层肝实质仍完整。这种裂伤可在肝深部形成大血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血，也可继发感染形成肝脓肿。开放性、贯穿性损伤的严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，仍有较高的死亡率。除损伤的种类和伤情外，合并多脏器损伤是影响肝

4、外伤死亡率的重要因素。肝损伤分级多采用1994年美国创伤外科学会分级法，见表23-1（注1）。表23-1肝脏损伤AAST分级级别*伤情I血肿：包膜下，<10%体表面积裂伤：包膜撕裂，肝实质裂伤深度<1cmII血肿：包膜下，占体表面积10%~50%实质内，直径£10cm裂伤：实质裂伤深1~3cm，长<10cmIII血肿：包膜下，面积>50%，或仍在继续扩大实质内血肿，直径>10cm，或呈扩展性裂伤：实质裂伤深度>3cmIV裂伤：实质碎裂，占肝叶的25%~75%肝叶V裂伤：实质碎裂超过75%肝叶或单一肝叶超过3个C

5、ouinaud肝段受累血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主干损伤VI血管伤：肝脏撕脱*如为多发性肝损伤评级提高一级国内黄志强将肝损伤分为：I级，肝实质裂伤深度<3cm；II级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2~3级分支；III级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。【诊断】开放性损伤，可根据伤口的位置、伤道的深浅与方向，诊断肝损伤多无困难。闭合性真性肝裂伤，有右上腹外伤史，明显腹腔内出血和腹膜刺激征者的诊断也不难。而包膜下肝裂伤、包膜下血肿和中央型裂伤，症状与体征不明显时诊断肝裂伤可

6、能有困难，必须结合伤情和临床表现作综合分析，并密切观察生命体征和腹部体征的变化。随访过程中应注意：诊断性腹腔穿刺价值很大，但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。B超、CT和MRI检查可清楚地显示肝脏的形态和解剖情况，对诊断肝实质或包膜下裂伤，准确性高。因此，B超、CT和MRI检查只有在病情许可情况下可选用，不宜与血流动力学不稳的患者。定时测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。血

7、清AST值在损伤几小时后即可上升，ALT的升高更有临床意义。血清胆红素水平上升，尤其>43.6μmol/L者高度怀疑有较大的胆漏，推荐行内镜逆行胆道造影（ERC）检查。（注2）不能被腹部以外的严重损伤转移注意力，而忽略腹部损伤的存在。【治疗】对诊断明确的肝裂伤，传统的治疗原则是早期手术治疗。但自20世纪90年代以来，主张对循环稳定的闭合性肝损伤患者采用非手术治疗。即使发生肝脏脓肿、胆瘘和胆道出血等并发症，也可采用经皮穿刺或血管介入等方法治疗。非手术治疗的指征尚无统一标准，但一般认为应具备下列三项要求：患者循环稳

8、定，观察期间因肝损伤所需输血量少于400~600ml；CT检查确定肝损伤程度为AAST分级的I~III级，经重复检查创伤稳定或好转；未发现其他需要手术的情况如胃肠损伤。非手术治疗过程中如发现患者的腹膜炎体征加重，血压和血细胞比容下降，动态CT提示肝损伤加重、腹内积血增多，应立即中转手术。严重的肝外伤并发胆漏的几率为4%~23%，绝大部分为肝内胆管漏，其中大部分的患者症状轻微，经保守治疗