CCB在肾病高血压应用的问题与澄清

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1、CCB在肾病高血压应用的问题与澄清应正确评价CCB在肾科的地位和价值CCB降压作用良好临床肾病中几乎每天使用哪些问题已较明确？哪些问题还需进一步澄清？CCBCCB在肾病高血压治疗中已明确的优势严格控制血压保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险可与多种降压药联用无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者2009年：对2007ESC/ESH指南再评价：抗高血压治疗“去繁就简”CCB指南地位再次巩固！ACEI/ARBCCB利尿剂长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB降压效果明确，保护肾功能，肾

2、衰治疗中具有重要地位长效CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一ChineseGeneralPractice,2006.20.CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清

3、除？CCB对跨膜压无不良影响在全身有效降压前提下肾小球内灌注压明显下降CKD时入球动脉已代偿性扩张CCB以扩张入球小动脉为主，但也不同程度扩张出球小动脉JournalofHypertension2009,27:1121–1122出球小动脉入球小动脉动物模型证实：用CCB后肾小球跨膜压并不升高5/6NxSHR-UniNxDOCA-UniNxDM-UniNx对照组CCB组CCB对不同的肾脏损伤模型中肾脏微循环的作用EpsteinKI1998AprilNephrologyforum硝苯地平与氨氯地平对出入球小动脉的

4、影响基本一致HypertensRes.1996;19:31-6.CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？电压门控性钙通道的亚型、分布和作用钙离子通道主要有L、N、T、P/Q等亚型：L型受体广泛分布于血管平滑肌。N型钙通道分布于神经原与神经末梢，调节神经递质和激素的分泌T型钙通道分布于心、脑、肾等组织，参与心脏起搏等调控P/Q型钙通道分布于中枢神经系统，调节神经递质释

5、放只有阻断L型钙通道才能有效地降低系统血压阻断L通道钙拮抗剂有效降低系统血压降压获益阻断T通道阻断N通道Mancia&Grassi2002基线治疗后200190180170160150140130血压水平(mmHg)血压水平(mmHg)收缩压HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基线治疗后舒张压INSIGHT高选择性L通道疗效确切：降压幅度最大新型多通道CCB循证证据不足，风险大对T/N型钙通道选择性高的CCB，不直接影响血管

6、平滑肌的收缩功能L/N/PQ通道药物：西尼地平（cilnidipine）、福尼地平（efonidipine）等仅有动物研究，无大型临床循证研究L/T型通道药物：米贝地尔，上市仅仅一年即退市原因：严重的药物间相互作用Circ.Res.2007;100;342-353Circulation.1998;98:831-2.PharmacolRev.1992;44:363-76.国际药理学联合会：作用于不同亚型钙离子通道的CCB的分类作用于L型通道硝苯地平；氨氯地平；非洛地平；尼群地平；尼莫地平；拉西地平；地尔硫卓；维拉帕

7、米等作用于N型通道Conotoxins等作用于T型通道Flunarizine；tetrandine等作用于P型通道funnelwebspidertoxins等硝苯地平、氨氯地平及非洛地平：均作用于L型钙通道CCB应用中需要澄清的几个问题扩张肾入球小动脉、会否造成高跨膜压？如何看待新型多通道药物的肾脏保护作用？CCB对蛋白尿影响如何？CCB与ACEI/ARB有怎样的关系？CCB是否能被透析清除？CCB可减少蛋白尿除跨膜压以外，蛋白尿还和多种机制有关CCB的良好抗氧化作用有利于减少蛋白尿生成并减轻损害临床研究显示CC

8、B对蛋白尿影响与ACEI相似血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础PhysiologyReview2008，88：451肾小球屏障示意图足突细胞肾小球基底膜内皮细胞内皮细胞表层血浆经肾小球屏障滤过形成原尿ESL（内皮细胞表面层）在蛋白尿选择性滤过中起重要作用PhysiologyReview2008，88：451CCB可通过抑制氧化应激而减少蛋白尿生成足突细胞各种损伤（高