脑血管病围手术期中医药切入点的思考-黄燕

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1、脑血管病围手术期中医药切入点的思考广东省中医院脑病中心黄燕GELCN+BiplaneDSA超声、影像、介入技术的进步为脑血管疾病防治提供了新方法！MRACTADSA血管成形和支架置入术动脉溶栓术血管瘤栓塞术中大量脑出血血肿清除术大面积脑梗死去骨瓣减压术……动脉搭桥手术动脉内膜剥脱术脑梗塞（时间窗内）－溶栓后再灌注损伤拓宽溶栓时间高血压中大量脑出血血肿清除术后－降低手术并发症导致的病死率，降低致残率动脉瘤出血介入或手术后－迟发性血管痉挛血管狭窄成形术后－防治并发症防止再狭窄……围手术期仍有许多问题需要解决……需要多种

2、途径……包括康复、药物等☆中医如何认识脑血管病围手术期的各种术式、并发症？☆手术前后中医证候演变有何规律？☆围手术期如何辨证论治？☆中医药在围手术期能否发挥作用？☆是否存在优势？☆那个环节起作用?中医药面临新的挑战、新的思考??核心病机治疗方案临床预试验专家法、文献法修订完善随机对照试验质量控制数据处理采用国际公认、体现中医药干预特点的评价指标技术路线示意图征候演变规律血管成形和支架置入术并发症中医药干预思路颅内动脉及颈动脉狭窄与缺血性脑血管病密切相关！其中绝大多数为动脉粥样硬化性狭窄。据报道,国内缺血性脑血管病的

3、颈动脉系统颅内段血管狭窄的发生率为39.3％，远高于白种人的24％和黑种人22％；而51％的短暂性脑缺血发作(TIA)患者有颅内动脉的狭窄。药物治疗手术治疗—颈动脉内膜剥脱术、动脉搭桥术等血管内介入治疗－血管成形和支架置入术血管内膜旋切术激光或机械辅助的血管再通术等动脉粥样硬化性血管狭窄治疗血管成形和支架置入术创伤小一般不需全身麻醉并发症少（3%-14%）★过度灌注综合征由于动脉突然扩张，颅内血流量明显增多，可导致脑过度灌注综合征。临床表现主要有头痛、头胀、恶心、乏力等，严重者可发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发

4、生率为0.3％～5％。患者在术前、术中、术后均应用大量抗凝、抗聚药物，如术中及术后的全身肝素化，导致在脑过度灌注的情况下，更易出现颅内出血等并发症。★心动过缓及低血压支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表现为头昏，重者可有暂时性意识丧失，甚至抽搐★血管痉挛由于导管、导丝及造影剂的刺激，特别是应用脑保护装置可导致血管痉挛。★缺血性卒中动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性卒中。应用脑保护装置后可预防缺血性脑卒中。CREST显示脑卒中及病死率<5％，使用脑保护装置后降至<2％。★术后再狭窄再狭窄机制尚不明确，可能与

5、以下因素有关：①血管弹性回缩；②血管重塑；③血管内膜过度增生。AbuRahma等的非随机配对研究发现颈动脉支架置入术50％以上会发生再狭窄，在6个月为0％，1年为6％，2年为35％，3年为56％。随着操作技术的日益规范和提高以及相应西药和方法的应用,部分并发症可以减轻甚至避免出现。但是某些并发症，如脑过度灌注综合征、应用大量抗凝抗聚药后出现颅内出血、术后再狭窄等并发症仍需要进一步解决。中医对动脉粥样硬化性血管狭窄的病理状态的认识在人体自然衰老过程中，出现了包括细胞凋亡、自由基损伤和胶原胶联在内的多种病理过程对动脉造

6、成损害。在动脉硬化的中医证候上通常表现为本虚，如“脾肾气虚”、“精髓空虚”。人体内部由于不同原因出现的血脂、血糖代谢紊乱，血压异常等因素，常会损及动脉导致动脉硬化的发生，并在中医病机上表现为痰、瘀等标实的病理损害过程，如“痰瘀阻滞”和“气机郁滞”。本虚标实“本虚”与“标实”相互影响共同作用而加重病情。最终导致痰瘀互结于脉内，从而逐渐形成动脉粥样硬化及动脉狭窄，甚则出现短暂性脑缺血发作和脑梗死。中医对血管成形和支架置入术并发症病机的认识过度灌注综合征血管成形和支架置入术能在短时间内使血流运行通畅，发挥祛除瘀滞的“治标

7、”作用，但脏气亏虚的“本”却仍然存在。从其对瘀滞的迅速干预作用来看，该方法类似中医所谓“破血作用”，而“破血”则有耗气伤血之弊，支架术后还有可能进一步加重了脏气不足的“本虚”，临床上病人在术后则出现明显的头晕、头胀、神疲乏力等脏气亏虚表现。气虚则统血无力、摄血无权，支架术“破血”太过，耗气伤血，加之素体本虚，则更易出现络破血溢、颅内出血的过度灌注综合征。缺血性卒中动脉狭窄处本已痰瘀阻滞较重，支架植入术过程中，机械刺激可能导致局部气机阻滞进一步加重，进而影响到血液及津液的运行，水液停聚则为水肿、痰浊，血液停滞则为血瘀

8、，术中可出现血管内膜损伤及炎症水肿；痰瘀加重甚者则形成局部血管闭塞，即血栓形成；支架扩张后局部痰瘀之邪虽祛除，但并未消散，痰瘀之邪可随血液流向远端，阻塞远端血管，形成血管闭塞，即栓子脱落，形成各种缺血性卒中。血管痉挛术中由于导管或支架对脉络的刺激，不可避免地会扰乱局部的气血运行，加之病人术中的情绪紧张亦可致肝失疏泄，全身气机不畅，从而加重局部气血运行紊乱，导