稳定型冠心病的药物治疗-韩雅玲

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1、稳定型冠心病的药物治疗沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲2009.5.16沈阳不同类型冠心病病理基础稳定型心绞痛非ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死稳定型冠心病药物治疗目的预防心肌梗死和猝死减轻症状和缺血发作改善生活质量稳定型冠心病的起始治疗A=AspirinandAntianginaltherapyB=Beta-blockerandBloodpressureC=CigarettesmokingandCholesterolD=DietandDiabetesE=EducationandExercise稳定型冠

2、心病的药物治疗抗血小板调脂药ACEIβ-受体阻断剂钙拮抗剂硝酸酯类抗血小板药不同种类抗血小板药的作用机理抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5’AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2二次聚集诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂阿司匹林慢性稳定性心绞痛无用药禁忌证者应长期口服阿司匹林75-150mg/d—Ⅰ/A慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管

3、病杂志.2007;35(3):195阿司匹林疗效---SAPAT试验2035例稳定型心绞痛患者阿司匹林（75mg/d）使心肌梗死和猝死减少34%JunlMoller,etal.Lancet.1992;340(8833):1421阿司匹林抵抗---不容忽视的现象700名服用阿司匹林的冠心病患者中，98%患者血栓烷胺B2达标但有15%残余的花生四烯酸诱导的血小板聚集98%2%AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888花生四烯酸阿司匹林抵抗与临床预后HOPE亚组研

4、究:ASA75-325mgEikelboomJWCirculation.2002Apr9;105(14):1650阿司匹林抵抗患者的防治清除干扰物质（如布洛芬）增加阿司匹林用量应用其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，预防缺血事件发生教育患者依从性的重要性氯吡格雷对于不能使用阿司匹林的患者（如阿司匹林过敏），可使用氯吡格雷作为替代治疗—Ⅱa/B对既往有心梗、中风、外周血管疾病的患者，在减少心梗、血管病死亡或缺血性中风危险性方面，氯吡格雷比阿司匹林更加有效慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3)

5、:195氯吡格雷可以降低服用阿司匹林后患者残存花生四烯酸诱导的血小板聚集AndrewL.FrelingerIII,etal.Circulation.2006;113:2888CAPRIE试验氯吡格雷相比阿司匹林可使心肌梗死发生率进一步下降19.2%CannonCP.AmJCardiol.2002.90(7):760调脂药他汀类药物所有冠心病稳定性心绞痛患者应接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值<2.60mmol/L(100mg/dl)—Ⅰ/A有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率>2%）应接受强化他汀类药物治

6、疗，LDL-C的目标值<2.07mmol/L(80mg/dl)—Ⅱa/A慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(3):195KasteleinJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435LDL-C是抗动脉粥样硬化治疗首要干预目标!LDL-C水平正常者需要他汀治疗吗？LDL-C<100mg/dLLDL-C100-130mg/dLLDL-C>130mg/dL-22%-30

7、%-22%%MACCERiskReductionHeartProtectionStudy20536pts;anyMI:8510pts（41%）辛伐他汀40mgvs安慰剂Lancet2002;360:7–22.LDL-C水平:“越低越好”吗？3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mmol/L)1.01.82.63.44.15.01冠心病相对风险（对数值）Circulation2004;110:227–23901601002080120140阿托伐他汀10mg时间（月）筛选726048362430LDL-C(m

8、g/dL)406012阿托伐他汀80mgTNT试验：强化降脂的效果NEnglJMed.2005;352.NEnglJMed.2005;352.风险降低22%时间（年）654213阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg00.00主要心血管事件*(%)0.050.100.15*心性死亡、MI、心脏聚停复苏、中风TNT试验：LDL-C水平越“低”越好！