瘢痕子宫再次妊娠的临床处理

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1、瘢痕子宫再次妊娠的临床处理郑州大学第三附属医院李根霞主要内容瘢痕子宫破裂的早期诊断与处理瘢痕子宫中孕引产瘢痕子宫再次妊娠及分娩时机瘢痕子宫再次阴道分娩子宫疤痕妊娠的诊断及处理瘢痕子宫孕前与孕期保健目前国内剖宫产率普遍>40%。甚至70%~80%。WHO要求控制在15%一、瘢痕子宫破裂的早期诊断与处理剖宫产术后再次妊娠子宫破裂的发生率为4%~5%,多发生于妊娠中、晚期诊断病史：宫腔内操作史及子宫手术史（包括宫角妊娠，肌瘤挖出等）临床表现：腹痛阴道流血消化道症状休克表现腹部检查专科检查：为胎心、胎动正常或胎心异常,甚至胎心消失；子宫收缩辅助检查超声：妊娠中期开始

2、每2周进行1次超声检查（小于2.3~2.5mm有发生子宫破裂的风险）磁共振成像技术(MRI)：重要验证和补充诊断手段,具有对软组织分辨率高,无放射性,多方位成像等优点。治疗立即开腹探查术：瘢痕子宫破裂期待疗法联合择期剖宫产术妊娠中期胎肺尚未成熟,孕妇基本情况稳定,胎儿发育、胎心、胎动正常,子宫破裂已累及或未累及浆膜层。子宫修补术联合择期剖宫产术孕周<34周,瘢痕子宫破裂口小,出血量少孕妇基本情况稳定胎儿发育、胎心、胎动正常子宫破裂未累及浆膜层时。剖宫产术联合子宫次全/全切除术二、瘢痕子宫中孕引产疤痕子宫妊娠可否行中期引产?绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊

3、娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫产为主:2004年曹泽毅主编的《中华妇产科学》将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证,水囊引产疤痕子宫禁忌2004年中华医学会主编的临床技术操作规范：计划生育分册20世纪70年代后随着各种监护手段不断普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。疤痕子宫妊娠可否行中期引产?国内文献文献检索表明：在9篇核心期刊中342例疤痕子宫中期妊娠引产，有14例失败，7例子宫破裂，0例死亡，引产成功率95.9

4、%。186例米非司酮联合利凡诺引产，66例单用利凡诺引产，79例米非司酮配伍前列腺素类引产，11例水囊引产。医院孕周米利利药流水囊破裂出血失败杂志发表时间四川省人民医院13-2645001032中国计划生育学杂志2002江苏连云港市中医院16～2268000000现代妇产科进展2004哈尔滨医科大第一临床医学院13-150050555中国实用妇科与产科杂志2004河南省新郑市人民医院12～2660000000职业与健康2006福建省建瓯市妇幼保健院13-2800320001现代预防医学2006安徽医大一附院20-31015610002中国妇幼保健2007贵州省

5、铜仁市103地质医院21010111中国计划生育学杂志2007北京妇产医院13-35540360123中华妇产科杂志2010合计34218666791171114疤痕子宫中期妊娠引产方法探索1.利凡诺单纯利凡诺引产a羊膜腔外注射，仅适用于小于16孕周b羊膜腔内注射利凡诺引起的宫缩不是自发宫缩,有时可引起宫体部收缩过强,而中期妊娠的宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产程延长;而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留,子宫出血增多。另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出,造成宫颈撕裂,亦有可能因宫口紧子宫收缩强,导致子宫下段

6、疤痕破裂危及生命疤痕子宫中期妊娠引产方法探索米非司酮+利凡诺米非司酮为抗孕酮类药物,米非司酮药物半衰期为24h.能解除孕激素对子宫的抑制性,增加子宫对前列腺素的敏感性促进宫颈成熟;可减少胎盘的血液供应、使绒毛和脱膜组织缺血变性坏死,易剥脱王婷,吴静.米非司酮对子宫内膜作用的研究进展[J].现代妇产科进展,2003,12(4):2952297采用口服米非司酮48h后羊膜腔内注入利凡诺尔,使利凡诺尔在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌的基础上引发宫缩,从而使宫缩与宫颈软化扩张相互协调,产程缩短,减少胎盘胎膜残留子宫出血、宫颈撕裂伤等并发症,是目前疤痕子宫引产较理想的方法

7、疤痕子宫中期妊娠引产方法探索2.米非司酮+前列腺类米非司酮+米索前列醇国内外对孕中期瘢痕子宫孕妇应用米索前列醇有很多研究，有口服、舌下含服、阴道用药等方法，并认为安全，不增加子宫破裂的风险。但也有研究认为对瘢痕子宫,妊娠周数较大,尤其是妊娠12周以上者,不适宜应用米索前列醇药物流产,否则易致瘢痕子宫破裂,被迫切除子宫,甚至危及患者生命何秀萍,安牧尔,吴春凤.药物流产致瘢痕子宫破裂5例临床分析.中国实用妇科与产科杂志2004,20(1)疤痕子宫中期妊娠引产方法探索米非司酮+卡孕栓（阴塞）卡前列甲酯栓：商品名卡孕栓，是前列腺素ＰＧＦ２ａ的衍生物，半衰期非常短，少于

8、1min。其药理作用为孕激素受体拮抗剂