腮腺肿瘤的诊断与治疗

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1、腮腺肿瘤的诊断和治疗腮腺位于面侧部，表面略似倒立锥体形，底上尖下，腺体上缘为颧弓，前缘覆盖于咬肌表面，下界为下颌角下缘、二腹肌后腹的上缘，后界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。腮腺的解剖关系腮腺肿瘤是常见的口腔颌面部肿瘤，病理类型十分复杂，以往对各种类型肿瘤的临床病理特点和生物学行为缺乏深入了解，治疗方面争议较多。近二十年国内专家对涎腺肿瘤的诊断和治疗进行了较系统的研究，明确了各型肿瘤的临床病理特点和生物学行为，对涎腺肿瘤的诊治原则达成许多共识。《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》《头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）》2010年第一版概要第一部分腮腺肿瘤的诊断影像学

2、诊断细针吸取细胞学诊断冰冻切片诊断石蜡切片诊断附：腮腺恶性肿瘤的病理学分类第二部分腮腺肿瘤的治疗一、腮腺良性肿瘤的治疗二、腮腺恶性肿瘤的治疗TNM分类分期腮腺癌患者的面神经处理腮腺癌患者的颈淋巴处理术后放射治疗的适应征化学药物治疗预后观察第一部分腮腺肿瘤的诊断一、影像学诊断1．B超2．CT3．MRI4．PET一CT5．99m锝核素显像6．腮腺造影1、B超：确定腺内是否有占位性病变的首选诊断方法。2、CT：除确定是否有占位性病变外，还能确定肿瘤所在部位以及与周围组织的关系，适用于腮腺深叶以及范围广泛的肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘的关系，可作增强CT扫描。正常腮腺增

3、强CT扫描左侧腮腺实性肿物右侧腮腺实性肿物3、MRI：可避免接受X线照射，软组织分辨率高，并能显示血管影像，适用于范围较广泛的涎腺肿瘤。4、正电子发射体层摄影术（PET）—CT:糖代谢的差异确定病变的性质，适用于肿瘤手术或放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有无复发难以确定者。5、99m锝核素显像：沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取明显增加（“热结节”），适用于临床怀疑为沃辛瘤者。正常腮腺造影6、腮腺造影：舍格伦综合征显示为末梢导管点、球状扩张，主导管葱皮样改变等。腮腺造影对腮腺肿瘤的诊断价值有限，但对炎性肿块有一定的诊断作用，可用于临床怀疑为炎性肿块者。

4、二、细针吸细胞学诊断三、冰冻切片诊断四、石蜡切片诊断腮腺肿瘤可以取活检吗？《涎腺肿瘤的诊断和治疗指南》中指出：腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活检。肿瘤学临床实践指南（中国版）2010年第一版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤的指南中将“开放性活检或者考虑细针穿刺”作为术前检查项目之一。活组织检查活检诊断与治疗应力争一期完成切除活检，冰冻切片必须活检，才能选择治疗方法不做活检不影响治疗，尽量不做。做活检会明显影响治疗效果，不做。二、细针吸取细胞学诊断采用外径为0.6mm的细针(相当于6号注射针头)吸取病变组织进行细胞学检查。该方法可以明确区分炎症与肿瘤，使某些炎性病变

5、避免不必要的手术。区分肿瘤良恶性的准确率在95％以上，但组织学分类的符合率在80％左右，可以为术前确定涎腺肿块的性质提供重要依据。操作者的熟练程度以及阅片者的经验直接影响诊断的准确率。细针吸取细胞学诊断在使腮腺肿瘤产生细胞种植方面存在争议。三、冰冻切片诊断可以较明确地确定炎症与肿瘤以及肿瘤的良恶性，但有时确定组织学分型有一定困难。也可用于手术中肿瘤周界的确定。四、石蜡切片诊断石蜡切片——诊断的金标准。肿瘤组织学类型多样性——免疫组化。粘液表皮样癌的分化程度与肿瘤的生物学行为、治疗方案的确定以及患者预后密切相关，故在发送病理报告时，病理医师应注明粘液表皮样癌的

6、分化程度。5个组织病理学特点确定低、中、高分化的分级方法特点分值①囊性成分少于20%2分②神经侵犯2分③坏死3分④4个以上的核分裂/10个高倍视野3分⑤退行发育4分肿瘤分级分数低度恶性0—4分中度恶性5—6分高度恶性7分以上腮腺恶性肿瘤分类WHO涎腺肿瘤组织学分类(第3版)中，恶性肿瘤多达20种。第一类，高度恶性肿瘤：包括低分化粘液表皮样癌腺样囊性癌腮腺导管癌非特异性腺癌鳞状细胞癌肌上皮癌未分化癌等。第二类，低度恶性肿瘤：包括腺泡细胞癌高分化粘液表皮样癌多形性低度恶性腺癌上皮—肌上皮癌低度恶性筛孔状囊腺癌等。第三类，中度恶性肿瘤：包括基底细胞腺癌乳头状囊腺癌

7、癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等第二部分腮腺肿瘤的治疗判断治疗水平标志生存率功能外科综合治疗一、腮腺良性肿瘤的治疗手术原则：腮腺良性肿瘤需作手术治疗。多形性腺瘤是最常见的良性肿瘤，其包膜常不完整，采用单纯沿包膜剥离的方法，即剜除术，常有复发，故手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体。手术中应避免肿瘤破裂，以免发生瘤细胞种植。1．腮腺浅叶切除术：是传统的手术方式，将肿瘤及腮腺浅叶切除，分离并保留面神经，适用于腮腺浅叶体积较大的良性肿瘤。2．全腮腺切除术：将肿瘤及全腮腺切除，分离并保留面神经，适用于腮腺深叶良性肿瘤。3．部分腮腺切除术：将肿瘤及其周围0.5

8、cm以上正常腮腺组织一并切除，酌情考虑是否解剖面神经