无创技术对心脏性猝死危险分层的评价

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1、无创技术对心脏性猝死危险分层的评价福建医科大学附属厦门第一医院厦门市心血管病研究所李卫华心脏性猝死(SCD)定义（ICD-10）：因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。Framinghan前瞻性研究结果（26年随访）表明：75%的猝死系SCD。SCD发生率居高不下，有增高趋势，中国每年54万人死于SCD。希望有理想的危险分层技术，能识别出将来可能发生VT、VF的患者，以便有效干预。心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系例%例%肥厚型心肌病10226.4冠脉粥样硬化102.6胸部撞击7919.9扩张性心肌

2、病92.3冠脉畸形5313.7二尖瓣脱垂92.3原因不明的左室肥厚297.5哮喘61.6心肌炎205.2中暑41.0Marfan综合征123.1长QT综合征30.8右室心肌病112.8吸毒41.0心肌桥112.8脑血管破裂30.8主动脉瓣狭窄102.6其他102.6Minneapolis注册研究387例青年运动员猝死原因MaronBJ,NEnglJMed2003;349:1064CausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleCausesofsuddencardiacdeathinyoungpeopleZipes流行病学资

3、料：SCD者中，1/3属于当今概念中猝死的高危人群，1/3属于中、低危人群，1/3根本无任何危险因素。表明当今猝死危险因素的概念有重大缺陷，SCD危险分层的技术远不够敏感。ICD的广泛应用促进了SCD危险分层技术的发展：1）ICD能更敏感而特异性诊断SCD，揭示其特点，如无症状性VF；2）ICD本身为SCD时最好的急救方法，有利于观察和随访；3）能客观评价SCD各种治疗及预防措施的有效性。SCD的病理学基础触发VT、VF的因素启动和维持VT、VF的因素电生理机制：以折返最为重要。无创性技术常通过检测出心室的传导或复极异常，筛选出对折返发生有触发和促发作

4、用的因素，间接对SCD进行危险分层。2008年美国AHA/ACC/HRS发表—无创技术对SCD危险分层的专家共识。（讨论缺血性、扩张性和肥厚性心肌病人群）评价了LVEF、心电图、动态心电图、运动试验及功能状态4类心脏无创检测技术，包括12项具体项目。心脏无创检测技术对病理性影响因素检测内容侧重不同：传导延迟——QRS波宽度、晚电位；心室复极不均衡——QT间期、QT离散度、T波电交替；自主神经张力失衡——心率变异性、窦性心率震荡、运动后心率恢复、压力感受器敏感性；心肌受损和瘢痕形成程度——LVEF、6min步行试验；异位室性激动——动态心电图。LVEF①

5、方法：LVEF是左室收缩功能最常用的评价指标，可通过心室造影、放射性核素、超声心动图三种方法测定。②指标：LVEF≤0.40常是识别高危患者的分界线。LVEF0.30～0.40时发生心律失常事件的相对风险为4.3，灵敏度和特异度分别为59.1％和77.8％。③机制：缺血或非缺血性扩张型心肌病患者伴LVEF降低时，其引起的交感神经和体液系统的过度激活都与SCD直接相关，同时伴有的心脏扩大，室内传导异常及不应期改变也是快速性心律失常发生的基质。④评价．a．LVEF降低是心力衰竭(简称心衰)患者总体死亡率和SCD最强有力的预测因子；b．多变量的分析中，LVE

6、F降低是唯一具有预测致命性心律失常的重要因子。经动态心电图监测存在非持续性室速的患者，LVEF<0.30的亚组患者的相对危险度是LVEF≥0.30且不伴有非持续室速者的8.2倍；c．多项循证医学结果表明，LVEF<0.30者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高；d·LVEF较低组的ICD与药物治疗相比，ICD组死亡率减少接近0.50(MUSTT研究)。心肌梗死(简称心梗)伴LVEF≤0.30者，ICD组比药物组降低31％(SCD-HeFT研究)。ICD治疗LVEF<0.26且伴其他危险因素者疗效最明显；e．应当注意，LVEF<0.40的患者总体风险较高

7、，但因左室收缩功能好的患者总体人数大，使其发生SCD的绝对数值更大。⑤结论：LVEF降低可识别猝死风险相对增高的患者，但多数SCD发生在EF值相对较高的患者，提示这项技术的灵敏度尚可，但有一定的局限性。2.心电图QRS波宽度①方法．QRS波宽度是心室激动时间和室内、室间传导延迟的简单指标，重复性好，变异率<5％，可作为心肌病进展程度较高的标志。②指标：QRS波宽度>120ms是高危患者的筛选指标。③机制：室内传导减慢，尤其伴心室复极离散度增加时，可直接促发室性心律失常。④评价：a．慢性心衰患者QRS波增宽的发病率20％～50％，提示这一指标的应用范围大

8、．b．QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系，QRS波的增宽能直接造成心室的不同步及心功能下降；