透析患者感染诊治策略

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1、透析患者感染诊治策略防治透析病人感染的重要性感染是导致终末肾衰竭透析病人死亡的第二位病因（平均占死亡病例的25％），仅次于心血管疾病（约占50％）尽管透析病人的感染死亡率近年已显著下降，但积极防治透析病人感染仍是一重要临床课题透析病人易于感染的因素感染并发症：细菌感染感染并发症：结核感染感染并发症：病毒感染透析病人易于感染的因素免疫功能低下尿毒症病人体液免疫及细胞免疫功能普遍低下营养不良10％~70％HD病人及18％~51％CAPD病人存在不同程度营养不良其它因素年龄、合并症、药物影响等机体因素透析病人易

2、于感染的因素血液透析血管通路、体外循环、透析器（生物相容性及复用）、透析液、供液管路等腹膜透析腹透导管、体外连接装置、腹透液、交换腹透液操作透析因素透析病人易于感染的因素感染并发症：细菌感染感染并发症：结核感染感染并发症：病毒感染感染并发症:细菌感染腹膜透析相关感染皮肤隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及败血症等血液透析相关感染血管通路感染，败血症等其它感染泌尿系感染、呼吸系感染等血管通路感染HD病人48％~72％的败血症系由血管通路感染引起,细菌多为G+球菌，但是，近年G杆菌感染有所增加拔管（切开引流）、细菌

3、培养及药物敏试，抗生素治疗（抗G+球菌敏感抗生素）感染并发症:细菌感染败血症约占全部感染的20％。HD病人一旦出现不明原因寒战、高烧即应及时做血培养。由血管通路感染引起者致病菌多为G+球菌（金黄色葡萄球菌约占30％～50％）由血管通路感染引起者应首先拔管，抗生素要根据致病菌及药敏试验选用，必要时联合用药，疗程要长感染并发症:细菌感染泌尿系感染透析病人尿量进行性减少，使泌尿系感染及无症状性菌尿发病率明显增高。致病菌多为大肠杆菌泌尿系感染治疗宜首选针对G杆菌的抗生素治疗，如头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等

4、，然后据药敏试验结果调整感染并发症:细菌感染呼吸道感染透析病人由于体弱卧床、抵抗力低下、尿毒症肺损害、左心功能不全等因素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明显增多。院外感染多由肺炎球菌引起，院内感染却以G杆菌为主治疗前最好能做痰培养及药敏试验，以指导用药感染并发症:细菌感染透析病人易于感染的因素感染并发症：细菌感染感染并发症：结核感染感染并发症：病毒感染透析患者的结核感染率常为普通人群的4.6～15.0倍，曾有结核感染史者透析后结核更易重新活动，因此对透析病人结核感染的防治应十分重视透析病人感染结核后临床表现

5、常不典型，仅呈食欲不振、乏力、消瘦及发烧等非特异症状，易被误认为透析不充分或透析热原反应而忽略感染并发症:结核感染肺外结核占全部结核感染病例的40.0%～87.5%，包括淋巴结结核（穿刺或活检），结核性脑膜炎、结核性胸、腹膜炎（体腔液化验及浆膜活检）、泌尿系结核、骨关节结核及肝结核等血行播散性结核也很常见，出现持续发烧即应疑及，定期复查胸片，必要时抗结核试验治疗感染并发症:结核感染肺结核占全部结核感染病例的23%～50%，其中约40%单独存在，约20%与肺外结核并存，剩余40%为血行播散性结核的肺部浸润。

6、很少形成空洞胸部X线片、痰结核菌检测、及支气管镜活检能协助诊断感染并发症:结核感染诊断上注意事项症状常不典型化验血沉快无特异性PPD皮肤试验阳性率低（仅40%～60%）血清结核菌抗体阳性率低（仅10%左右）——诊断困难时可进行抗结核试验治疗感染并发症:结核感染抗结核治疗头2月常联合3~4种抗结核药治疗，而后减为2~3种药,疗程需1年或更长要注意肾衰竭对药物排泄的影响，以及透析对药物清除的影响，从而调节给药剂量及方法感染并发症:结核感染抗结核治疗利福平：杀菌药。半衰期2～5小时，久服半衰期将缩短1/2。分子

7、量823，与血浆蛋白结合率高（约89％）,不被透析清除。肾衰竭透析患者药量与常人用量相似，每日450mg感染并发症:结核感染抗结核治疗吡嗪酰胺：杀菌药，杀菌力弱于异烟肼及利福平，常与其它抗结核药物配伍应用。半衰期为9～10小时，肾衰竭时将延长。分子量129，血浆蛋白结合率约为50％，血液透析能部分清除此药。透析患者可考虑每周3次，每次每公斤体重40mg，透析前24小时或透析后服药感染并发症:结核感染抗结核治疗乙胺丁醇：抑菌药,对耐药菌株常有效。半衰期3～4小时，肾衰竭时延长至19小时。分子量204，血浆蛋

8、白结合率为20％～30％，4小时血液透析能清除药物约32％。有作者推荐透析病人每周3次服药，每次每公斤体重25mg，透析前4～6小时服用感染并发症:结核感染感染并发症:结核感染抗结核治疗链霉素：抑菌药，易产生耐药，需与其它抗结核药配伍应用。正常人半衰期2.5小时，肾衰竭时可延长至80～110小时。分子量582，血浆蛋白结合率为35％，4小时血透将清除该药28％。透析病人可考虑每周肌肉注射2～3次，每次0.75g抗结核治疗上述药