拖带技术在房颤射频消融中的应用

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1、蒋晨阳浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科拖带现象心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率，当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时，心动过速的频率回降到原来频率的现象拖带现象拖带现象引自：刘旭《心房颤动导管消融学》相关概念起搏后间期（Postpacinginterval,PPI）指起搏部位传导至折返环，通过折返环回到起搏部位所需的时间，即从最后一个刺激信号到起搏部位记录第一个心电信号的间期隐匿拖带PPI等于心动过速的心动周期

2、，心腔内激动顺序与心动过速时相同显性拖带PPI大于心动过速的心动周期，心腔内激动顺序与心动过速时不同拖带方法起搏频率选择选择起搏间期选择起搏频率起搏持续的时间每级起搏递增的步长拖带区的测定超速起搏部位的选择选择起搏间期先确定心动过速的间期（ms），再选择比心动过速间期短10ms的周长进行起搏，起搏后观察能否拖带心动过速，拖带成功后，可将起搏间期再减10ms进行起搏及再次拖带选择起搏频率先确定心动过速的频率，选择比心动过速频率高5bpm的频率作为起搏频率，起搏后观察有无拖带现象发生，有效拖带后可把起搏频率

3、再提高5bpm进行起搏及拖带拖带方法起搏频率拖带方法起搏持续时间、步长每级超速起搏持续时间2～60s每级起搏递增的步长当一级超速起搏有效拖带后，起搏频率升级后可在此做拖带，升级的步长常选用+5bpm或-10bpm（起搏间期递减）进行逐级超速起搏，直到超速起搏停止心动过速也同时被终止，说明拖带区已过拖带方法拖带区的测定起搏部位越接近折返环，拖带成功的可能性越大起搏部位一般选择与折返环同一电心腔中（双房单腔或双室单腔）拖带方法起搏部位选择PPI的测量拖带时，前向激动与前一次的逆向激动相碰撞引自：刘旭《心房颤

4、动导管消融学》PPI的测量停止拖带时，最后一个刺激（S3）的前向波沿折返经路传播到起始部位，折返得以继续持续引自：刘旭《心房颤动导管消融学》PPI的测量PPI=CL+2S-RPPI等于折返环周长加两倍的起搏部位到折返环距离引自：刘旭《心房颤动导管消融学》PPI的测量SSSSSSS冠状窦A波与刺激信号关系固定，拖带成功最后一个刺激信号PPI停止刺激后第一个局部电位拖带标测部位与折返环的关系隐匿性拖带-缓慢传导区-PPI-TCL=±30ms-S-QRS=EG-QRS按S-QRS/TCL分类-出口（＜30%）

5、-中心或近端（30%～70%）-内环/旁观者（＞70%）StevensonWG.etal.Circulation,1993,88:1647环肺静脉消融术后房速发生率PAF/PcAF术后房速局灶/折返OuyangFCirculation,200588%/12%21%(21)-McsasCEJACC,200472%/28%10%(78/800)21%/79%ChughAHeartRhythm,200765%/35%24%(85)0%/100%DesisenhoferIEuropace,200685%/15%

6、31%(21)31%/69%局灶性房速折返性房速大折返性房速局部小折返性房速房颤术后房速分类局灶性房速局灶性房速特点自律性增高、触发活动、局部折返激动标测时心内膜激动顺序由最早激动点向四周传播局灶性房速的频率由局灶兴奋灶的频率或微折返的周长（cyclelength,CL）决定，与心房肌的传导速度无关起源解剖特殊部位，尤其是两种组织交界区域右心房：冠状窦口、界嵴、上腔静脉、His旁、右心耳、三尖瓣环左心房：肺静脉及前庭、二尖瓣环、左心耳、三尖瓣环折返性房速左心房大折返性房速二尖瓣环折返性、房顶依赖折返性右

7、心房大折返性房速三尖瓣环折返性、外科手术切口依赖性局部小折返性房速房性心动过速BCAA大环折返B局灶C小折返房速中拖带标测的作用房速中拖带标测的作用判断房速的类型确定心腔中某部位是否在折返环内判断刺激部位是否靠近折返环的缓慢传导区及其出口房速中拖带标测的作用HAISSAGUERREetal.JCE.2009大折返性房速PPI与AT周长差值≤30ms的部位，考虑位于折返环上或折返环附近局灶性房速PPI与AT周长差值≤30ms的部位，考虑位于局灶附近PPI与AT周长差值≥50ms的部位：局灶不在所在心房壁房

8、速中拖带标测的作用HAISSAGUERREetal.JCE.2009房速中拖带标测的作用MiyazakiH,etal.HeartRhythm.2006Sensitivity:94%Specificity:88%12109876345CSLAO4554321拖带标测的局限性拖带标测需要稳定的折返环拖带标测需要稳定的血流动力学某些部位不能成功拖带、PPI欠准确起搏刺激产生的激动在折返环中传导速度慢于房速传导速度，起搏后间期延长，错误提示起搏部