讲课-中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)规范与实践

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1、中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)随着人口的老龄化、慢性病如糖尿病的增加，脓毒症的发病率不断上升，在美国，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中20%－63%患者死亡，与急性心肌梗死的院外病死率相当。脓毒症死亡的人数超过了心衰、前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。概念脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低血压的原因。脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持续存在

2、组织低灌注（由感染导致的低血压、乳酸增高或少尿）。脓毒症（Sepsis）—感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症(SevereSepsis)—脓毒症+急性器官功能不全或组织低灌注脓毒性休克（Septicshock）—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压真菌病毒寄生虫感染菌血症脓毒症其他SIRS其他创伤烧伤胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、脓毒症的关系Sepsis的诊断标准指标标准一般指标发热（中心体温＞38.3℃）或低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年龄段正常心率＋2个标准差气促意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20m

3、l/kg超过24h）高血糖症（血糖＞7.7mmol）而无糖尿病史炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数＞12×109/L）白细胞减少（白细胞计数＜4×109/L）白细胞计数正常,但幼稚白细胞＞10%血浆CRP＞正常值＋2个标准差前降钙素＞正常值＋2个标准差血流动力学参数低血压〔收缩压＜90mmHg,平均动脉压＜70mmHg,或成人收缩压下降＞40mmHg,或按年龄下降＞2个标准差〕器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L的渗透浓度至少2h）肌酐增加＞0.5

4、mg/dl凝血异常（国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血活酶时间＞60s）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）高胆红素血症（总胆红素＞40mg/L或70mmol/L）组织灌流参数高乳酸血症（＞1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长(＞2s)或皮肤出现花斑符合感染参数的2项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断Sepsis（2001华盛顿）严重脓毒症和脓毒症休克诊断标准严重脓毒症：脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体

5、复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.胆红素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障碍（INR>1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。SSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase

6、3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性

7、拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%中华医学会重症医学分会于2007年制定了“成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南”，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)"，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治

8、疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。指南采用新GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及