[精品]心内科鉴别诊断

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1、冠心病:多有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等高危因素，多以劳累或情绪激动为诱因,以发作性胸痛为主要表现，疼痛部位多为胸骨后或心前区，疼痛范围为手掌大小,常为闷痛、针刺样疼痛或紧缩样疼痛，可有烧灼感，疼痛出现后常逐步加重，持续时间多为3-5分钟，休息或舌下含服硝酸酯类药物口J缓解，可伴心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心咅奔马律，可有暂吋性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉，心电图常有ST-T改变，结合该患症状及缓解因素，考虑冠心病诊断成立，但该患此次发病多发生于夜间睡眠时，伴大汗、气短，考虑为不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛多由冠状动脉痉挛所

2、致，予以钙离子拮抗剂扩张血管，予以红花黄色索改善循环治疗。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，常伴冇心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使Z缓解，心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，实验室检查示白细胞计数、红细胞沉降率增快，心肌坏死标志物增高，根据该患症状，考虑该患为急性心肌梗死可能性不大。2.肋间神经痛及肋软骨炎：本病疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前,为刺痛后灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加重，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵

3、拉痛，故与心绞痛不同。3.心脏神经症:木病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸，胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动，症状多在疲劳Z后岀现，而不在疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重地体力活动而不发生胸痛或胸闷，含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏几具他神经衰弱的症状。急性心肌梗死：多以饱餐、情绪过分激动、血压剧升或用力大便为诱因，心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也口J发生在原來从无症状者中。发病前数仃冇乏力、胸部不适,活动吋心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其屮以新

4、发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出，心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸廿油疗效差、诱发因素不明显。多为胸骨后或心前区疼痛，诱因多不明显，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不缓解，常'有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感，常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，可有心律失常、低血压和休克，可有心力衰竭，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，少数患者无疼痛，一开始即表现休克或急性心力衰竭。全身症状可有发热、心动过速、口细胞增高和红细胞沉降率增快等，查体心率多增快，可出现第四心音奔马律，心尖区口J闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚喀喇

5、音，多有血压降低，心电图多有动态性改变，梗死后2小时内肌红蛋白升高，起病3-4小时后肌钙蛋白升高,起病24-48小时后白细胞可增至10-20X107L,中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，冠状动脉造影可明确诊断。鉴别诊断：1.冠心病：疼痛时间短，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，无发热，无白细胞及心肌坏死标志物升高，无心电图的动态改变。2•急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但冇右心负荷急剧增加的表现如发组、肺动脉瓣区第二心咅亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心屯图示I导联Q波显著T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，肺动脉造影可明确诊断。3.主动

6、脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉持•可冇明显差别，可冇下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标志物升高。4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均冇上腹部疼痛，可能伴有休克，心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。5.急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，全身症状一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR夕卜，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。急性心功能不全

7、：急性心功能不全：多有高血压、冠心病、心律失常病史，可有感染诱因，常冇咳嗽、咳粉红色泡沫痰及端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，查体可冇颈静脉怒张，双卜•肢浮肿，听诊双肺可闻及弥漫性干湿啰咅，心脏听诊可闻及奔马律。变异性心绞痛：变界性心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属不稳定型心绞师一种类型，此型心绞痛系在冠状动脉痉挛所致，冠状动脉痉挛所致多发生于病变部位，偶见于止常冠状动脉。此型心绞痛有如下特点：（1）心绞痛发作与活动量无明显关系，多发生于休息时，偶发生于一般FI常活动时。（2）发作有定