心内科鉴别诊断精编

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1、急性心肌梗死鉴别诊断：(1)不稳定性心绞痛:其性质、部位与急性心肌梗塞相似，但每次发作吋间少于15分钟，发作次数频繁，含化硝酸甘油有效，发作常因体力活动或情绪激动而诱发。临床上多无心力衰竭及休克,无心肌坏死表现如发热、白细胞让数增多、血沉显著增快等；化验血清酶无变化，其心电图缺乏心肌梗塞动态演变过程。(2)主动脉夹层动脉瘤：起病症状冇类似急性心肌梗塞的胸痛，但更为剧烈,疼痛范围更广泛，休克症状与血压不相平衡。根据夹层动脉瘤累及的部位不同，口J同时冇脏器受累的症状和体征。X线和超声心动图口J见主动脉明显增宽，缺乏急性心肌梗塞心电图

2、的特征性改变及血清酶学变化。(3)肺动脉栓赛:突然胸痛、气急、发组、堡血、休克等表现，常冇急性帅源性心脏病改变。如右室增人，P2亢进、分裂和右心衰体征,心屯图可冇屯轴右偏、肺性P波、右室扩大及典型的5、S,,Ji心电图变化多于3〜4天内恢复正常。LDH总值可增高,但LDH同功酶和CPK不升高。放射性核索及肺血流灌注扫描有助于诊断。(4)急性心包炎:特别是急性非特异性心包炎，亦可有严重胸痛及ST段抬高,与急性心肌梗塞冇时难以区别。但急性心包炎疼痛于咳嗽和深吸气时加重，不伴有休克，心电图除avR导联外，多数导联ST段抬高凹面向上，无

3、异常Q波，无心肌梗塞演变过程，无血清酶学改变。(5)急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性朕腺炎、溃疡病并穿孔常冇上腹痛及休克表现，可能与放射至上腹部的梗寒性疼痛相混淆，但常冇典型急腹症的体征，心电图及血清酶学检查可以鉴别。(1)脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。但本病多冇动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。(2)脑栓塞：多见于青壮年，常冇器质性心脏病，起病急骤，血压多正常,脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。(3)脑淀粉样血

4、管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。脑出血多在活动时或情绪激动时发病，多数冇高血压病史而1L血压波动较大，起病急，头痛、呕吐，意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。2.脑肿瘤缓慢进展型脑梗死，注意与脑肿瘤鉴别，原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病冇时与急性脑血管病相似，应及时做脑CT扫描，如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别，最好做脑MRI检查，以明确诊断。1•急性期治疗1）一般治疗①卧床休息，加强护理。②调控血压：收缩压＜180mmHg或舒张压vilOm

5、mHg,不需降压治疗;收缩压〉220mmHg或舒张压〉120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11・1mmol/L,应用朕岛索降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。2）溶栓治疗临床常用药物冇：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要适应证：①年龄不超过75岁；②发病6小吋之内；③血压低于180/110mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也口J考虑溶栓）；⑤头部CT排除脑出血；⑦患者或家属同意

6、等。医学教育网搜集整理主要禁忌证：①冇出血倾向或出血索质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内冇胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内冇接受较人的外科手术史；③血压高于180/110mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。3）抗凝治疗：主要药物有肝索、低分子肝索及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋片原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯毗格雷。6）脑保护治疗。2•恢复

7、期治疗1）康复治疗。2）脑血管病的二级预防。心绞痛鉴别诊断要考虑下列各种情况：（一）心脏神经官能症本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不吋地深吸一犬口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，冇时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效J常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。（二）急性心肌梗塞本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴冇休克、心律

8、失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并冇异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清学检查示肌酸磷酸激酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链等增高，红细胞沉降率增快。（三）X综合征（syndrom