铜山区新农合定点医疗机构考核标准

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1、铜山区新农合定点医疗机构考核标准（住院）被考核单位：考核日期：年月日合计得分：分类序项目检查内容及标准分值考核方法和扣分原则扣分原因得分一、工作管理1农合管理有具体的机构内农合管理考核办法，有专管部门、专人负责和专职稽查人员。2缺一项扣1分，一项不符合规定扣0.5分。2服务管理建立新农合入、出院管理服务流程，严格稽查管理和补偿程序，有醒目、正确的新农合告知和宣传版面。2缺一项扣1分，一项（次）不符合规定扣0.5分。3费用结算对住院病人补偿资料按规定报审批，符合补偿规定的参合病人要按规定及时补偿，不得以任何借口拖延和拒绝

2、补偿。4发现一项（次）未做到扣1分，一项（次）不符合规定扣0.5分。拖延和拒绝补偿一次扣4分。二、住院补偿4规范就诊严格执行持身份证和医疗证（卡）就诊，按身份证进行住院信息录入，无虚假住院和分解住院。严禁住院病人在门诊缴费。6存在一例（次）问题扣3分。5身份核实入院时医院管理人员应及时（入院后48小时内）核查、核对患者身份证信息，规范填写初审表。杜绝借卡就诊行为。15发现一例（次）未做到扣5分。区农合办查实一例（次）借卡住院即予以一票否决。6住院期间检查和治疗项目、耗材、药品录入要规范，上传及时，实事求是；杜绝套项收费

3、、模糊收费项目和违规提高收费标准。5存在一项（例次）问题扣1分。信息录入7资料报送代补偿资料要及时送转区合管办，当月所有补偿材料的报审和转送均应在次月7～10日前完成。要求审批后才能补偿的必须按规定先报审批后补偿。3存在一例（次）问题扣1分。三、特殊门诊8门特管理享受特殊门诊病人在住院期间不得门诊缴费以参加补偿；特殊门诊病人收费是否符合规定要求。10发现一例（次）特殊门诊病人住院期间门诊缴费套保扣10分。收费不符合规定一例（次）扣2分。四、医疗规范9合理住院严格入、出院指征，不得分解住院次数。严禁违规修改、涂改病历。严

4、禁挂床住院。严禁推诿住院病人。5二周内再住院率不得高于1%。存在违规修改、涂改病历、挂床住院等一票否决。10正确诊断要严格以第一诊断作为病种录入和病种收费依据，不得违规套用其他诊断收费或蓄意套单病种收费。10套用其他诊断收费或蓄意套单病种收费一票否决。11合理诊疗要求检查或治疗方案与病人症状、体征、诊断或鉴别诊断依据相符合；不得故意延长疗程或降低服务标准、服务不足等现象。4存在一例（次）问题扣1分。12合理收费护理费、治疗费、检查费、各种耗材等要严格按标准记账收取。5存在一项或例（次）违规收费问题扣1分。审查补偿凭证，

5、查看凭证是否缺失。补偿材料中各项资料必须规范、齐全、真实，及时入账归档。严禁涂改、虚开发票。5存在一项或例（次）问题扣1分。严禁涂改、虚开发票一票否决。五、资料核查13凭证审核14病历审阅根据需要调阅住院病历（抽查每科1～5份），核查住院病历与医嘱、费用录入的真实性。信息上传要及时、完整。4存在一项或例（次）问题扣2分。六、综合考评15举报投诉患者或其家属举报、意见反馈情况考评。8查实的举报一次扣4分，一季度2次以上（含2次）一票否决。16综合评价根据定点机构日常新农合管理情况，对新农合管理的配合情况等进行综合评定。1

6、2根据机构日常农合管理情况，领导重视程度，管理人员的负责态度等进行综评。检查结论：说明：所有项目考核全部实行倒扣分制，直至总分扣至0分止。“一票否决”即直接认定其考核总分为0。被查单位农合负责人（签字）：检查人员（签字）：