心衰相关室性心律失常的处理

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1、心衰相关室性心律失常的处理温州医学院附属第一医院心内科吴高俊流行病学易患因素发生机制心衰相关室性心律失常流行病学2005年美国AHA统计报告，心衰患病率为1.5%～2.0%，65岁以上达6%～10%2003年我国对35～74岁城乡居民15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，随年龄增高心衰的患病率显著上升5年存活率与恶性肿瘤相仿中国慢性心力衰竭诊断治疗指南-2007流行病学HsiaHH,JessupML,MarchlinskiFE.Debate:Doallpatientswithheartfailurerequirei

2、mplantabledefibrillatorstopreventsuddendeath?CurrControlTrailsCardiovascMed2000;1(2):98-101易患因素心肌缺血心肌肥厚心肌纤维化和疤痕化血液动力学因素交感活性增加电解质失衡发生机制自律性增高触发活动折返活动病因治疗心律失常治疗心衰相关室性心律失常的处理心衰病因及诱因治疗：抗心肌缺血、抗高血压、抗感染、换瓣手术等心衰治疗：强心、利尿、扩血管、β受体阻滞、CRT等，其中神经内分泌抑制剂（β受体阻滞、ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂）可改善预后病因

3、治疗2007中国心衰指南推荐：β受体阻滞剂用于心衰可降低SCD(I、A）推荐制剂：琉拍酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛证据来源：CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF、COPERNICUS等20余项RCT，降低SCD相对风险41%-44%（p<0.05）神经内分泌抑制剂降低SCDACEI中依那普利（SOLVD）、卡托普利（SAVE）不降低SCD，雷米普利（AIRE）降低SCD相对风险30%醛固酮受体拮抗剂—螺内酯（RALES)、依普利酮(EPHESUS），降低SCD相对风险30%、21%神经内分泌抑制剂降低SCD一、无脉性室速、室颤二、持

4、续性室速三、无脉性室速、室颤高危者四、室早、非持续性室速心律失常治疗即时治疗(1)无脉性VT/VF，立即电除颤、CPRI、A(2)耐电击或电击后复发，静注胺碘酮I、B一、无脉性室速、室颤治疗2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南远期防治--ICD非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停I、A预期寿命短于1年、明显的精神疾病、无休止的室速室颤Ⅲ、C无脉性室速、室颤治疗2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的器械治疗指南循证医学证据AMI（48小时内）、急性心肌缺血、严重的足

5、以引起无脉性室速室颤的血电解质紊乱等I、C注：①一般的血电解质紊乱、仅有轻度肌钙蛋白增高不算I、C②（持续性单形性室速时）血电解质紊乱或抗心律失常药物不算I、B可逆性原因2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南胺碘酮、索他洛尔和/或β受体阻滞剂可做为植入ICD后的辅助治疗，以抑制心衰患者室速、室颤的发生I、CRFCA可用于植入ICD后因室速而多次受电击的患者I、CICD后频发室速、室颤2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南循证医学证据--胺碘酮SCD-HeFTCASCADE

6、EMIAT入围心功能Ⅱ-Ⅲ级，LVEF≤35%VF史，无可逆原因，PVC>10次/h或EPS诱发VT，LVEF平均35％MI病史LVEF<40%治疗AM、ICD与安慰剂比较AM与其他AAD比较AM与安慰剂比较结果AM组总死亡率与安慰剂组比较无差异AM组心脏死亡和SVT发生明显低于其他AADAM组心律失常死亡相对风险↓35%循证医学证据--索他洛尔AVIDESVEMSWORD入围VF、VT/晕厥史,VT伴EF≤40%EPS可诱导的VT或Holter发现PVC≥10次/hMI病史LVEF≤40%治疗AM、索他洛尔与ICD比较索他洛尔与

7、其他AAD比较D-索他洛尔与安慰剂比较结果ICD后应用索他洛尔可↓VT/VF的发作索他洛尔组死亡和PVC、VT复发低于其他AADD-索他洛尔组死亡率高于安慰剂组预防ICD电击效果：胺碘酮+β受体阻滞剂﹥单用索他洛尔≥单用β受体阻滞剂2004年OPTIC研究ConnollySJ,DorianP,RobertsRS,etal.Comparisonofβ-blockers,orsotalolforpreventionofshocksformimplantablecardioverterdefibrillators-TheOPTICstu

8、day:Arandomizedtrail[J].AmMedAssoc,2006,295/2:165-171药物上选择胺碘酮、索他洛尔和/或β受体阻滞剂Ⅱb、C无条件或无法置入ICD2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南