心衰合并室性心律失常

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1、心力衰竭患者室性心律失常的药物治疗北京医院杨杰孚心衰流行病学-美国美国有500万心衰患者；每年新增55万；过去的30年增长了500%1HeartDiseaseandStrokeStatistics–2004Update.AmericanHeartAssociationandAmericanStrokeAssociation,2004.我国心衰的流行病学中国成人患病率0.9%；估计中国的总心衰人口数585万；女性1.0%男性0.7%华北1.4%华南0.5%城市1.1%农村0.8%21世纪新的心血管流行病；不仅仅

2、发病率高，其致死率高！危害性极大！心衰患者的预后•死亡原因•心功能恶化•猝死：主要由恶性室性心律失常引起•如何改善预后•药物治疗：受体阻断剂、ACEI/ARB等•非药物治疗：再同步化治疗、ICD等心衰患者室性心律失常发生率：动态心电记录室性早搏：80%以上室性心动过速：约50%心衰死亡中：心律失常性猝死约50～60%心衰患者为什么容易发生室性心律失常？缺血/心衰/心肌肥厚时,中层心肌Ikr↓,APD↑,复极离散增大FadiG.TransmuralElectrophysiologicalHeterogeneitiesUnderl

3、yingArrhythmogenesisinHeartFailure.CircRes.2003;93:638-645.心衰和肥大心肌细胞电重构特征钾通道功作下调（Ito,Ikr,Iks和Ik1）钙超载（EAD），钠/钙交换代偿性增强（DAD）心衰并发室性心律失常处理原则无症状偶发室早无需药物治疗需要干预者•频发室早•持续性室性心动过速、心室颤动•曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者AMI合并心衰频发室早室速AMI合并心衰尖端扭转室速心功能与猝死心衰患者的猝死率令人震惊NYHAIINYHAIIINYH

4、AIV12%26%CHF33%64%24%59%56%其他15%11%猝死猝死率64%59%33%MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.心衰患者室性心律失常治疗原则：针对病因纠正诱因终止发作预防复发纠正诱发因素—电解质紊乱低血钾与低血镁：原因

5、利尿剂的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低RAAS系统激活：醛固酮增加排镁洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收低钾血症时心电图表现及心律失常ECG改变U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移心律失常：以快速性心律失常为主低血钾时心电图U波改变随着血钾降低，U波不断增大低钾血与心律失常室性心律失常：最常见室性早搏：最常见恶性室性心律失常（低于2.5mEq/L)尖端扭转型室速、室颤镁与心力衰竭低镁血症：心肌收缩力降低：加重心力衰竭诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒纠正诱发因素—低血钾补充钾盐静脉：一般情况：0

6、.3%当低血钾合并严重室性心律失常时相对高浓度补（0.6-0.9%，最好中心静脉给药）口服：无严重室性心律失常纠正诱发因素—低血镁补充镁盐：急性快速性室性心律失常（尤其是尖端扭转VT）25%硫酸镁10ml加入5%GS2040ml稀释后注射门冬氨酸钾镁：10ml静脉注射非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴口服：2-4片，3次/日抗心律失常药物的应用Ⅰ类抗心律失常药：增加心衰患者死亡率促心律失常作用抑制心肌收缩力奎尼丁诱发尖端扭转型室速心电图特点：•发作时QRS波群的振幅和波峰

7、围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；•常见Q-T延长>0.5″，U波显著；•常见R-on-T现象。CAST试验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死心梗患者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果室性早搏减少死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788抗心律失常药物的应用—β受体阻滞剂机制：竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介导的触发活动抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放改善心功能改善心肌缺血受体阻滞剂心血管病－三大里程碑药物之一BraunwaldEACC2003肾上腺-----肾上腺

8、素交感神经末梢-----去甲肾上腺素1a12aa23儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺肾上腺素能受体亚型的分布与效应（CruickshankJM.EurHeartJ2000,21(5):354-64）器官主要受体生理学效应骨骼肌2糖原分解肝a1糖