心衰合并室性心律失常_ppt课件

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1、心力衰竭患者室性心律失常的治疗策略北京医院杨杰孚我国心衰的流行病学中国成人患病率0.9%；估计中国的总心衰人口数585万；女性1.0%男性0.7%华北1.4%华南0.5%城市1.1%农村0.8%21世纪新的心血管流行病；不仅仅发病率高，其致死率高！危害性极大！心衰患者的预后死亡原因心功能恶化猝死：主要由恶性室性心律失常引起如何改善预后药物治疗：受体阻断剂、ACEI/ARB等非药物治疗：再同步化治疗、ICD等心衰患者室性心律失常发生率：动态心电记录室性早搏：80%以上室性心动过速：约50%心衰死亡中：心律失常性猝死约50～60%MERIT-HFStudyGroup.EffectofM

2、etoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-07.12%24%64%CHF其他猝死NYHAII26%15%59%NYHAIII56%11%33%NYHAIV猝死率59%33%64%心衰患者的猝死率令人震惊心功能与猝死心衰患者室性心律失常治疗原则：针对病因纠正诱因终止发作预防复发纠正诱发因素—电解质紊乱低血钾与低血镁：原因利尿剂的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低RA

3、AS系统激活：醛固酮增加排镁洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收低钾血症时心电图表现及心律失常ECG改变U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移心律失常：以快速性心律失常为主镁与心力衰竭低镁血症：心肌收缩力降低：加重心力衰竭诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒抗心律失常药物Vaughan-William分类Ⅰ类Na离子阻断剂Ⅰa:奎尼丁Ⅰb:利多卡因Ⅰc:普罗帕酮Ⅱ类β受体阻断剂倍他乐克Ⅲ类K离子阻断剂胺碘酮Ⅳ类Ca离子阻断剂异搏定抗心律失常药物应用现状Ⅰa类：已谈出临床Ⅰb类：利多卡因为Ⅱb级推荐Ⅰc类：普罗帕酮应用有了较严格的限制Ⅱ类：受体阻滞剂，唯一降低远期死亡率Ⅲ类：胺碘酮、决耐

4、达隆、伊布利特、维纳卡兰等Ⅳ类：CCB，多用于中止PSVT和AF室率控制CAST试验心梗患者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果室性早搏减少死亡率增加检验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率NEnglJMed1991;324:781-788抗心律失常药物的选择:I类抗心律失常药物的应用Ⅰ类抗心律失常药：增加心衰患者死亡率促心律失常作用抑制心肌收缩力心电图特点：发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；常见Q-T延长>0.5″，U波显著；常见R-on-T现象。奎尼丁诱发尖端扭转型室速抗心律失常药物的应用—β受体阻滞剂机制：竞争性阻断肾上腺

5、受体、阻滞交感神经介导的触发活动抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放改善心功能改善心肌缺血受体阻滞剂心血管病－三大里程碑药物之一BraunwaldEACC2003交感激活b1受体b2受体a1受体心肌细胞死亡心肌纤维化细胞凋亡心室肥厚MetoprololBisoprololPropranololCavidelor受体阻滞剂的药理作用心室重构心律失常如何选择-受体阻滞剂？主要分三大类-高度心脏选择性的1-受体阻滞剂（metoprololbisoprololatenolol）-非心脏选择性的-受体阻滞剂(propranololsotalol)-兼有、-受体阻滞剂(carvedilo

6、llabetalol)-受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）这些差异可表达为死亡率的高低-临床选用：亲脂性/心脏选择性/无ISA最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死抗心律失常药物的应用—β受体阻滞剂抑制室性心律失常改善预后预防猝死高血压一级预防利尿剂美托洛尔随访年数510(p=0.017,n=3234)MAPHY研究危险性降低30%累计数量.美托洛尔预防猝死临床试验急性心肌梗死后二级预防安慰剂美托洛尔(p=0.002,n=5474)随访年数123Follow-upMonths5个研究荟萃分析危险性降低42%心力衰竭安慰剂美托洛

7、尔CR/XL61218(p=0.0002,n=3991）MERIT-HF研危险性降低41%12累计数量.120OlssonGetalAmJHypertens1991OlssonGetalEurHeartJ1992MERIT-HFStudyGroup,Lancet1999累计百分比50β受体阻滞剂可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用适用于持续性和非持续性室速心衰合并室性心律失常—胺碘酮多重的抗心律失常作用拮抗交感神经/弱β－受体阻滞剂作用弱Ib