心衰合并心律失常治疗

《心衰合并心律失常治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、心衰(HF)合并心律失常治疗苏州大学附属一院蒋文平2007年5月HF合并房颤的治疗(AF)1.AF发生率随心功不全加重而增加(KhandAUetal:EurHeartJ2000:21:614-632)2.AF者HF发生率(WangJJetal:Circulartion2003:107:2920-5)3.HF者AF发生率(WangTJetal:Circulation2003:107:2920-5)4.HF诱发AF机制(1)HF心房Ito↓、SACS↑ERP缩短(2)HF心房扩大，易化子波折返(3)HF心房肌纤维

2、化，造成非均质传导5.AF诱发HF(1)心率加快，心室充盈不足、EF↓(2)心房失去收缩功能，A－V不协调，心室充盈↓，EF↓(3)HR↑，心室扩大(心速心肌病)、EF↓(4)HR↑，胞内钙调节障碍Rynadine受体下调，胞内钙↑，诱发AF和CHFSERCa2a酶6.CHF+AF治疗方向HF+AF，AF组死亡率高于窦性组但AF控制节律并未降低死亡率(CorleySOetal:Circulation2004:109:1509-1513)7.CHF合并AF是否要复律、维持窦律治疗？(1)AFFIRM、RACE试

3、验证明，CHF+AF给与复律和维持窦律治疗，未见总体死亡率降低(2)AL-khatibSM等人在1000例CHF＋AF分析中，HF节律控制死亡率反高于室率控制(AmheartJ2005:645-649)(3)但维持窦律者(SotalolAM)生活质量优于AF者(Singh.BNetal:NEnglJMed2005:352:1861-1871)因此CHF合并AF是否要复律和维持窦律尚有争议8.为何CHF+AF者，不显出复律和维持窦律的优势？(1)CHF者对AAD敏感，易显出负性肌力作用和促心律失常作用(2)HF

4、房颤者难以用AAD维持窦律，时有AF复发，达不到维持窦律效果(WyseDGetal:N.EnglJMde2002:347:1825-1833)(3)AAD维持窦律的优点被AAD的失效和毒性反应所抵消因此CHF＋AF者维持窦律治疗未能显出总体死亡率降低9.CHF合并AF治疗(1)CHF发生AF是迟早的问题，重症HF合并AF占50％以上CHF要维持窦律是困难的，可供选择的药物很少(2)CHF合并AF控制室率容易做到控制室率与维持窦律在远期预后上相似(3)CHF合并AF治疗控制室率＋抗凝治疗是常用治疗方式维持窦律(

5、也需抗凝)需个体化选择10.CHF+AF控制室率(1)选用Carvedilol、Metoprolol、Bisoprolol(2)BBs用于CHF+AF，二者都可得益(3)BBs应用方法，服从CHF中应用(4)地高辛可与BBs合用，有协同作用单用地高辛效果不理想(5)心脏手术后、HF初发AF，静注胺碘酮控制室率，安全、有效11.AVN消融控制AF室率(1)CHF者窦律不能维持，室率不能控制(2)AVN消融＋RV起搏，心功能优于AF+快速室率心功能恶化占7％(VanderhaydenMetal:PacingCli

6、n.Electrophysiol1997:20:2422-2428)(3)CHF+AF，RV起搏，双心室起搏都能得益，但EF<45%者双心室起搏得益大(DoshiRNetal:JCardiovasElectrophysiol2005:16:1160-1165)12.CHF+AF维持窦律指征(1)AF首次发作(2)阵发性AF有症状者，室率难以控制(3)窦房结功能良好，能应用AM者13.CHF维持窦律治疗(1)Ⅰ类AAD不能应用(2)胺碘酮是常规选择的药物长期应用要随访心外不良反应重症心衰初始应用，也应注意负性肌

7、力的问题(3)多非利特也批准用于CHF+AF但不降低总体死亡率和住院率(Circulation2001:104:297-296)(4)选择性Ikr阻滞剂(依布利特等)可用于CHF+AF，但对HF患者特敏感，TdP发生率高(5)Azimilide(Ikr、Iks阻滞剂)也可应用，但不降低总体死亡率和住院率因此，目前国内可选择用于CHF+AF的药物只有胺碘酮14.ACEI/ARB+胺碘酮有助于维持窦律(1)单用胺碘酮一年内AF复发率41％(2)ARB(Losarton)+胺碘酮一年内AF复发率19％(p=0.00

8、6)(3)ACEI(preindopril)+胺碘酮一年内AF法法律24％(p=0.04)ARB/ACEI+胺碘酮是CHF+AF治疗是维持窦律合理选择(EurHeartJ2006:27:1841－46)15.CHF+AF的消融治疗(1)CHF患者药物维持窦律未显出优势消融是否接受？(2)HsuLF等在一个报告中CHF+AF消融维持窦律78％，LV功能、活动能力、生活质量、症状均有改善(N.EnglJ