室性心律失常的处理策略

《室性心律失常的处理策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、室性心律失常的处理策略哈尔滨医科大学附属第一医院黄永麟教授室性心动过速临床心电图诊断处理方案药物治疗的新概念室性过早搏动室性心动过速室速的临床心电图诊断非持续性室速连续3个及3个以上的室性搏动，频率＞120次/分持续性室速连续室性搏动持续30秒以上，频率＞120次/分持续性室速肢体导联均有显著s波，呈无人区电轴QS(或RS)至S波尖端≥100msV5、V6呈rS型胸导一致向上或一致向下出现室性融合波(常见于非阵发性室速)几个特殊类型的室速50%不发作时心电图可正常发病率1/5000有下列一种现象可被疑诊(指已有室速史)QRS＞

2、110ms,不完全性RBBB，窦性心律时出现Epsilon波，(常见于V1、V2QRS波之后，呈多向性挫折波)右胸导联T波倒置，晚电位阳性。右室发育不全性室速Brugada综合征性室速呈现假性RBBB，与真正RBBB区别为V5、V6无宽的S波应用钠通道阻滞剂，普鲁卡因胺，每公斤10mg,静滴30min后出现特异波形另Ⅱ、Ⅲ型，ST段呈鞍马型，Ⅱ型ST>2mm，Ⅲ型ST<2mm年死亡率0.3-4%长QT间期性室速QT间期：男>450ms,女>470ms,儿童>460ms多型性室速，扭转型室速HERG基因心电图T波双峰(bifid

3、波)ICD植入者，室速发作前后心电图记录，更能阐明某些现象，例如，多数报道，ICD发作室速前多数为频发室早，可高达85%的室速由晚发的室早所诱发，其室早比值常>0.5室早比值=室早配对间期/平均RR间期。一组研究缺血与非缺血性心肌病心衰时室早比值，显示缺血性心肌病的比值，要显著大于非缺血性心肌病，即前者晚期室早更易诱发室速，临床上也确实常见到心梗后RonP(而不是RonT)更易发作室速。处理方案非持续性室速新近发现NSVT，或室早(PVCS)>10个/hr(是指心梗后、不稳定心绞痛、EF下降)了解病史，体检，心电图，心动超声图

4、发现并纠正是否有离子紊乱ECG是否发现有诱发心性猝死的异常，应作电生理检查有冠心病可疑征象或病史并无体征，并无心绞痛有冠心病征象及心绞痛AB非持续性室速并无体征，并无心绞痛运动试验阴性缺血征阳性超声估测EF值EF>40%无SCD危险EF<40%EPS考虑ICDA非持续性室速有冠心病可疑征象或病史心导管检查有CAD可能血管成形术冠心病药物治疗每个月查超声无CADEF>40%无SCD危险EF<40%作EPS考虑ICDEF<30%=ICDEF<40%,>31%EPSEF>40%药物治疗冠心病未诱发VT/VF晚电位、T波交替，二者均阳

5、性考虑ICD诱发VT/VF=ICDB持续性室速病情现在稳定,曾作过电击复律/曾用过抗心律失常药物，体检，心肌酶，电离子，心电图，心脏彩超心导管检查未发现异常无须血管成形术EPS检查判断是否是持续性室速发现CAD血管成形术出院药物治疗CAD一个月后再查EchoEF<30%ICD植入EF<40%>30%EPS诱发VT/VF=ICD未诱发VT/VF作晚电位、TWT均阳性，考虑ICDEF>40%=继续治疗冠心病纠正已发现的离子紊乱心梗病人抗凝、溶栓/PCI如为可疑冠心病判断是否心肌缺血(运动实验等)心电图是否有基因异常导致SCD的特征

6、作EPS现场急救措施上述方案不符合我国国情，是今后的发展方向已有血流动力学障碍，如休克，应按室颤处理体外电击，应用双向波CRP胺碘酮代替溴苄胺肾上腺素可加大剂量，3-5mg/次。不宜停止按压心脏穿刺给药注意复跳后肾上腺素的副作用，及时用β阻滞剂纠正疑及心梗，可立即静注rt-PA,有成功报道现场急救措施如血流动力学尚稳定，允许抢救20分钟，用药物治疗普鲁卡因胺0.3-0.5g普罗帕酮不宜用于器质性心脏病胺碘酮(可达龙)静注150-450mg,如有效，给负荷量胺碘酮口服抢救20分钟无效，应及时电击复律，复律后应口服胺碘酮药物治疗的

7、新概念植入ICD已有显著疗效，药物治疗已有概念上的改变，即抗心律失常药物治疗室速，只是在必须植入ICD后的作为第二位的辅助疗法，目的是减少ICD的电击次数已知抗心律失常药物不能预防心性猝死药物治疗的新概念索他洛尔加β阻滞剂曾认为可预防心性猝死，但左室功能不全者反易诱发TDP肺部及支气管病为禁忌症临床试验用于心梗后对病死率仍无效D-Sotalol(Sword试验)用于急梗后反增加病死率药物治疗的新概念索他洛尔延长QT间期，TDP发生率2-8%，其副作用与剂量有关，我国曾以此药预防阵发性房颤，剂量40-80mg/d,TDP发生率0

8、.5%药物治疗的新概念β阻滞剂早年曾应用Timolol于心梗病人，认为可减少心性猝死，但之后证实β阻滞剂不能预防心梗后疤痕所致的折返性室速，动物心梗模型应用Esmolol,不能证实有预防室速的效果，对ICD病人，可延迟室速的发作药物治疗的新概念胺碘酮对急梗后心律失常可降低病死