室性心律失常的处理指南解读

《室性心律失常的处理指南解读》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》解读《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》室性心律失常（VA）的分类心脏性猝死（SCD）的高发人群室性心率失常的临床评估室性心率失常的治疗与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群一、室性心律失常的分类1.根据临床血流动力学状态分为血流动力学稳定的VA：完全无症状的VA和轻微症状的VA（例如心悸）血流动力学不稳定的VA：后者包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停。一、室性心律失常的分类2.根据心电图表现分为：（1）持续性室速（＞30s）和非持续

2、性室速（＜30s）。虽然＜30s但因出现血流动力学障碍而需要紧急终止者，束支折返性室速，双向性室速（逐跳心博的QRS额面电轴交替变化，常见于洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性室速），尖端扭转型室速，心室扑动，心室颤动。（2）室速又分为单型性室速和多型性室速。一、室性心律失常的分类3.根据室性心率失常的病因进行分类：冠心病心肌病心力衰竭先天性心脏病婴儿猝死综合症神经系统异常结构“正常的心脏”二、心脏性猝死的高发人群1.冠心病：冠心病是SCD的主要原因，50％左右冠心病首发表现即是SCD。2.以下因素和人群有相对高的SCD风险：年龄35－80岁之

3、间、高血压、左心室肥厚、室内传导异常、吸烟、肥胖、糖尿病、精神压力大、具有SCD遗传背景、少动的生活习惯等。激烈运动也是SCD一个重要危险因素。三、室性心律失常的临床评估1.病史和体格检查（1）是否有提示VA发作的三大常见症状：心悸、近乎晕厥或晕厥。（2）是否有提示合并器质性心脏病的某些症状：胸痛，呼吸困难等。（3）用药史（4）有无SCD家族史三、室性心律失常的临床评估2.无创检查手段（1）静息12导联心电图（I类建议）（2）运动试验：主要适用以下三类患者或情况下：临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者（I类建议）。已知或疑诊室速

4、系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺敏感性室速（I类建议）。对于已经确定VA系由运动所诱发者，在对治疗（药物或者消融）效果进行评价时（IIa类建议）三、室性心律失常的临床评估（3）动态心电图：包括常规24～48小时心电图、事件记录仪和置入式长程心电记录装置。除检测心率失常和评价治疗效果外，还应观察有无QT间期或者ST段的动态变化，T波电交替等（I类建议）。（4）其他心电图技术：T波电交替（IIa类建议）、信号平均心电图（IIb类建议）、心律变异性（IIb类建议）。三、室性心律失常的临床评估（5）左心室功能检查超声心动图（I类建议）负荷超声心

5、动图或者核素心肌灌注显像检查：主要适用于疑诊冠心病患者（I类建议）。磁共振（MRI）和计算机断层显像（CT）（IIa类建议）。三、室性心律失常的临床评估3.有创电生理检查：对于冠心病患者：从期望获得VA诊断的角度出发，有创电生理检查主要适用于那部分临床高度提示VA(心悸、晕厥)的陈旧性心肌梗死患者（I类建议）从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧性心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数（LVEF）≤40%的患者（IIa类建议）三、室性心律失常的临床评估对于心肌病患者，无论是扩张型心肌病，肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，有

6、创电生理检查的价值均非常有限。有创电生理检查对于长QT综合征无益。是否可以用于Brugada综合征的危险分层也存在争议。三、室性心律失常的临床评估对于原因不明，但可疑心律失常性晕厥患者，如其合并左室功能障碍（特别是缺血性心肌病引起者）或者器质心脏病，有创电生理检查将是获得诊断的一条重要途径（I类建议）。如果患者心脏结构正常，有创电生理检查的价值有限。四、室性心律失常的治疗1.抗心律失常药物（AAD）目前用于VA治疗和SCD预防AAD的药物有多种，然而，指南强调，除β阻滞剂外，其他现阶段常用的抗心律失常药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺

7、碘酮和索他洛尔。询证医学的研究证实，β受体阻滞剂能有效减少室性早搏、AV以及SCD的发生，并且较为安全，即使对心力衰竭患者亦然，因此，β受体阻滞剂应作为AAD治疗的基石。四、室性心律失常的治疗胺碘酮是否能够减少左室功能障碍患者SCD的发生仍有争议，且长期应用时药物不良反应发生率较高。索他洛尔同样缺乏改善生存的证据，而且其致心率失常作用（例如尖端扭转型室速）相对较强，有研究显示，在接受索他洛尔治疗的VA患者中，有2％－4％的患者会出现VA恶化。四、室性心律失常的治疗在DDA的具体选择方面，指南根据不同的临床情况给出如下不同的建议：（1）

8、尚不具备ICD指征的室速患者，β－受体阻滞剂是唯一的一线药物，只有当药物的剂量已达到靶剂量或最大耐受量仍然无效时，可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。（2）已经植入ICD，但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者，此种情况下可