医疗质量与安全管理规定

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1、首诊负责制度1.所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊就诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。2.不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不的推诿患者。对于急诊转诊，值班医师（120）应负责护送，以免发生危险。3.所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。疑难病例讨

2、论制度1.疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者及病情严重的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难危重病例。2.凡遇疑难病例、病情严重等均应组织会诊讨论。3.会诊由科主任或（副）主任医师主持，召集有关人员参加，认真讨论、尽早明确诊断，提出治疗方案。4.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。5.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目

3、的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。死亡病例讨论制度1.住院患者死亡应及时报告医务科，并在24h内填写死亡报告单，一式三份，一份送交医务科，一份存入病历，一份交家属或单位。2.因治疗，护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的，须马上报告医务科或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将讨论意见以书面形式报告医务科。3.涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，应及时报告院领导。4.死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加

4、讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载。住院病历环节质量与时限基本要求1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：2.1要求入院24h内由住院医师完成入院记录。2.2一般项目填写齐全。2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5既

5、往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始治疗计划四部分。3.2日常病程记录要求：3.3对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录一次病程记录。查对制度医学影像科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度

6、、剂量。3.使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。4.发报告时，查对科别、病房。值班、交接班制度医师值班与交接班1.各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2.值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班工作。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4.值班医师负责各项临时性医疗工作和病

7、员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。5.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7.值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8.每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。药房、检验、超声、医学影像等科室：应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内

8、所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。十三项核心制度的名称：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救及报告制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写制度、值班及交接班制度、分级护理制度、临床用血审核制度。