医疗质量管理规定

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1、xx市人民医院医疗质量管理规定为规范提高我院病历书写质量，保证医疗文件的连续性、系统性、完整性、防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，把好病历书写质量关，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏。严格按照卫生部《病历书写基本规范》进行书写病历。一、病历书写质量要求：1、运行病历：住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标

2、准进行评分，发现问题及时纠正。2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，过医嘱的护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医务科组织专家进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签

3、名为准）及复检人员承担责任。二、病历缺陷扣款：1、环节病历质量缺陷扣款：（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为无病历扣款50元。（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每

4、缺一次扣款10元。（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulat

5、edWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic5（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。（17）疑难、危重病例、死亡病例、

6、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次扣科室款100元。（18）缺术前、术后访视记录的每次扣款10元。（19）病历及医嘱有涂改的，字迹潦草，不易辩认的，不按规范要求修改的，每处扣款5元。涂改严重有安全隐患的从重处罚。（20）病历中摹仿或替他人签名的扣款20元。（21）科室医务人员累计被扣金额达100元以上的每100元扣科室质控分1分。2、终末病历质量缺陷扣款：（1）病历信息未填写的每处扣款2元。（2）病历首页无科主任及上级医师签名的扣款20元。（3）缺出院小结的扣款20元。（4）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的扣款10元。（5）缺整页病历记录造成病

7、案不完善的扣款20元。（6）复评出丙级病历每份扣款200元（其中书写病历者140元，科室评分员40元，科主任20元）。（7）每份出院病历在出院后10天内不能归档的，从出院后第11天算起，每退交1天每份病历扣款5元，30天内未交病历视为丢失病历，丢失病历的每份扣款500元，每月5日前上交上月底出院病历，逾期按规定扣款。（8）其他缺陷参照环节病历质量缺陷扣款。（9）丢失病历者扣责任人500元，因丢失病历造成医疗纠纷举证不力的，由责任人负全部责任。（10）科室因病历质量缺陷被扣款合计超