心力衰竭的抗栓治疗

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1、心力衰竭的抗栓治疗首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧心衰血栓栓塞流行病学心衰血栓形成机制心衰抗凝治疗心衰抗血小板治疗心力衰竭的抗栓治疗心衰的生存率低于许多恶性肿瘤虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率30%～40%，5年内死亡率高达60%很多CHF的并发症与血栓相关脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年重度心衰脑卒中发生率则为4%/年一、心衰的流行病学心力衰竭的抗栓治疗血栓栓塞危险出血的风险心衰血栓栓塞患病率早期报告心衰患者脑、体循环和肺

2、栓塞发生率较高,多为尸解研究的结果：1958年研究：扩张型心肌病72例，尸解发现，脑或体循环栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%）血栓栓塞事件发生率高，反映了当时风心病患病率高，并且接受抗凝治疗不足AmJCardiol1958;1:610-23心衰血栓栓塞患病率心衰血栓栓塞率并不高，1.5-3.5%/年，重度心衰患者发生率最高心衰血栓栓塞患病率大样本研究：V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患

3、者年SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性（2.4%/100患者年与1.8%/100患者年）LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53%Circulatio1993;87(suppl.4):94-101JACC1993;21:(supplA):218AEurHEARTj1996;17:1381-9心衰血栓栓塞患病率尸解与临床研究差异的原因：多数房颤患者接受华法令治疗临床血栓栓塞被低估或错误诊断血栓栓塞造成猝死无症状的脑卒中心脏缺血可由冠脉血栓所致二、血栓形成病生理机制血管壁异常血液成分异常血流异常改变血栓形成心衰血栓栓

4、塞形成的机制心腔扩大收缩力减低局部室壁运动异常合并房颤血浆粘滞度纤维蛋白原凝血酶－抗凝血酶III复合物血纤维蛋白肽AD-二聚体血管阻力增加静脉压力增高下肢水肿体力活动下降血小板平均容量血小板寿命血小板活性异常血小板聚集心腔血流缓慢血管血流缓慢血流淤滞血栓栓塞形成高凝状态血管内皮破坏RAAS激活AngII内皮素NO三、心衰抗凝治疗临床回顾性研究:SOLVD：全因死亡（HR0.76p＝0.0006）心衰死亡和再住院（HR0.82p＝0.0002）长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关CONSENSUS：长期

5、华法令抗凝治疗，死亡率减少40%但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致JACC1998;31:749-53NEngJMed1987;316:1429-35PROMISE研究与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事件没有明显影响（2.7%/100人/年vs2.9%/100人/年）只有在重度心衰患者（LVEF<20%）卒中的显著减少（0.6%vs对照组3.3%，p<0.05）V-HeFTII华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组明显的高（4.9%/100人/年vs2.1％/100人/年，p＝0.01）JACC19

6、93;21(supplA):218ASAVE研究AMIEF<40%，5年卒中率1.5%左室功能、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危险因素EF<28%卒中危险是EF>28%两倍（RR1.86）EF每减少5%，脑卒中就增加18%5年脑卒率，EF<28%：8.1%EF>35：4.1%华法令治疗脑卒中减少81%，抗血小板治疗减少56%NEngJMed1997;336:251-7临床回顾性研究限制不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同：多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的试验最初设计的终点也不是评估心衰患

7、者血栓栓塞事件或抗凝治疗的效果没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件减少的差异没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来降低风险的益处临床随机对照研究（WASH）目的：证实心衰患者抗血栓治疗可行性，平均随访27±1个月、多数患者为窦性心律未证实华法令对窦性心律的心衰患者有益未证实阿司匹林对心衰患者有益或安全没有证据表明抗栓治疗是心衰患者治疗的基础用药死亡、非致死性心梗或卒中心衰住院（300mg）（靶目标INR2.5）n＝279AmHeartJ2004;148:157-64P＞0.05P

8、=0.01P＜0.01（%）－31%31%死亡、心梗或卒中心衰再住院出血WATCH试验LVEF≤35％，142个研究中心,目标入选病人4500名。因入选率低而中止,只有1587名病人入选。平均随访23个月，平均LVEF24％INR为2.5－3(22.2%)ACC2005(abstract)死亡、心梗或卒中心衰住院死亡华发令阿司匹林华发令华发令阿