心力衰竭的减负治疗措施-胡健

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1、心力衰竭的减负治疗措施中国医科医科大学附属第一医院胡健压力负荷过重左室后负荷过重右室后负荷过重容量负荷过重心脏瓣膜关闭不全先天性心血管病慢性贫血甲状腺功能亢进心力衰竭心脏负荷过重的常见类型过度体力劳动或情绪激动治疗不当心律失常感染血容量增加原有心脏病加重增加心脏负荷的因素并发其他疾病4限制体力活动，但不应完全卧床；精神应激的心理和/或药物治疗；控制体重；限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/d；限制钠盐摄入：重度心衰患者需2g/d以下或无盐；轻度心衰患者4g/d以下。生活管理中的减负措施心力衰竭的药物减负治疗措施减轻心脏前负荷、降低心室充盈压

2、、缓解临床症状。增加心排血量：左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及引起的外周血管收缩减轻，降低室壁张力（后负荷减轻）。室壁张力减小，有助于减少心肌氧耗量，改善氧的供需平衡。利尿剂—减轻心脏负荷的基础用药7慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂药物起始剂量（d）最大剂量（d）作用时间袢利尿剂丁尿酸速尿托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次1-2次1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-

3、500mg12.5-25mg25mg2.5mg2.5mg1-2次1次1-2次1次1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg12.5-25mg50-75mg1次1次2次20mg50mg200mg24h2-3d7-9h保钾利尿剂醛固酮拮抗剂心衰时醛固酮的不利作用钠潴留钾、镁缺失心肌胶原增生心室肥厚心肌去甲肾上腺素释放内皮功能异常RALES研究1663例严重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄治疗：随机使用安体舒通（25

4、mgqd）或安慰剂观察终点：总死亡率随访时间：24个月试验提前结束NEnglJMed1999;341:709-71727%醛固酮受体拮抗剂改善心力衰竭远期预后11利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂，以减轻心脏负荷。利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。利尿剂—心衰减负治疗小结神经体液机制异常激活导致的心衰恶化去甲肾上腺素血管紧张素Ⅱ病理生理改变：心肌肥厚纤维化、缺血、心律失

5、常、心室重塑血流动力学异常：显著增加心脏的阻力负荷和/或容量负荷ACE抑制剂受体阻滞剂AMI雷米普利疗效试验（AIRE）降低梗死后CHF患者死亡率入选患者:慢性心力衰竭随机、安慰剂对照研究雷米普利（2.5-5mgbid)／安慰剂HallAS,etal.Lancet1997;349:1493-7100908070600累积生存率（％）012345随机化后时间（年）雷米普利(83of302)安慰剂(117of301)P=0.00236%ACE抑制剂改善慢性心衰患者的远期预后ACEI治疗对左心室功能不全患者生存的作用临床试验人群n研究的药物入选EFN

6、YHA级别平均持续时间病死率降低（％）CONSENSUS普通253依那普利/安慰剂无IV188天40V－HeftII美国男性退伍军人804依那普利/肼苯哒嗪－硝酸异山梨醇酯£0.45II－III30个月28SOLVD-治疗普通2569依那普利/安慰剂£0.35II－III41个月16SOLVD-预防依那普利/安慰剂£0.35I－II37.4个月8SAVE依那普利/安慰剂£0.40I－II42±1个月19其他试验结果ACEI治疗对AMI心衰患者预后的影响副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶化、咳嗽和血管神经性水肿。ACEI治疗开始，剂量

7、应逐渐向上滴定。在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI。慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍可应用ACEI，定期复查肾功能、预防高血钾。ACE抑制剂应用的注意事项17心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物起始剂量（d）最大剂量（d）ACEI卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40mg20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次AR

8、Bs坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次ACE抑制剂治疗