急性心力衰竭的治疗原则和措施ppt课件

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1、急性心力衰竭的治疗原则和措施1急性心力衰竭（AHF）的定义急性心力衰竭(acuteheartfailure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。根据2013年ACC/AHAHF的指南，可分为以下三类：急性心源性肺水肿心源性休克急性失代偿心力衰竭2AHF的临床特点临床急症。需准确诊断和立即处理；病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急

2、性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分析。3诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭病情走向。非药物治疗手段多，进展快,需了解。心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错过机会。4AHF的基础病因冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包填塞）重症心肌炎（心功能中重度受损）瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔）先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先

3、心）心包积液（大量），心包填塞重症高血压急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限）快速心律失常（老年Af者）5AHF的诱因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血压升高快速Af者（舒张性心力衰竭和MS时）容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少）抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药）感染（肺炎、发烧等）饮酒内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）6病理解剖左室收缩功能衰竭：收缩功能↓↓，LVEF<40%心脏（LV）扩大，LVID>55mm（大多>60mm）心室壁增厚，LVMass↑↑左室舒张功能衰

4、竭：收缩功能正常或↓，LVEF>50%心室（LV）大小正常或略大，LVID<55mm心房（LA，RA）扩大，LAD>45mm经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心包压塞7左心瓣膜（或心室分流）性心衰：狭窄梗阻时（AS，MS）左室功能正常或降低心脏（LVLA）扩大或正常左室壁增厚（AS）或正常变薄(MS)返流（AIMR）或分流时（VSD）心脏（LVLA）扩大左室壁增厚左室收缩功能正常、伪正常或降低8病理生理左室收缩功能↓，LVEF<40%左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狭窄或

5、关闭不全心内分流前向射血↓，SV，CO↓→动脉供血↓→BP↓↓，Shook后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS、RAAS、细胞因子9心源性原因CV、CO↓PCWP↑↑SNS↑RAAS↑细胞因子↑强心、缩血管、钠水潴留Pcap>血液胶渗透压（28mmHg）肺间质、肺泡性肺水肿PO2↓orPCO2↑HR↑BP↑or↓组织灌注不足（shock）R↑(+)(-)急性肺水肿:病理生理(+)(+)10病理生理左室收缩功能↓，LVEF<40%左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50

6、%）左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血↓，SV，CO↓→动脉供血↓→BP↓↓，Shook后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS、RAAS、细胞因子11肺水肿分期细支气管肺泡间质肺泡内局部肺泡内全部周围间质1期+———2期++——3A期+++—3B期++++1213临床表现（动脉供血不足+肺水肿）端坐位、面色苍白、大汗淋漓呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：R↑、HR↑，BP↑两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时

7、为主）心音低、心杂音（±）、脉细弱皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安血气分析：PO2↓PCO2↓（过度通气）or↑（呼衰）14辅助检查ECG：心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否CXR：心脏扩大，C/T>0.50；肺瘀血、间质水肿和肺泡性肺水肿。漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，PCWP↑>18mmHg15诊断肺水肿：临床表现+CXR病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo诱因诊断：病史+检查16鉴别诊断肺内含PCWP胸部叩诊能平卧CXR急性心源水

8、↑>18mmHg钝否肺水肿性肺水肿哮喘气（—）（8mmHg）过清音否肺气肿非心源水（—）（8mmHg）钝可肺水肿性肺水肿17心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢温暖）颈静脉充盈常怒张无周围动脉搏动弱有力，宏大爆裂音有（湿性）常无（如有为干性）心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部X线沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压＞18mmHg＜18m