急性心力衰竭的治疗原则和措施 杨跃进

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1、急性心力衰竭的治疗原则和措施中国医学科学院阜外心血管病医院杨跃进急性心力衰竭（AHF）的定义根据95年ACC/AHAHF的指南，可分为以下三类：急性心源性肺水肿（AcuteCardiogenicPulmonaryEdema）心源性休克（CardiogenicShock）急性失代偿心力衰竭（AcutedecompensatedHF）AHF的临床特点临床急症。需准确诊断和立即处理；病情危重。多为病程晚期，又有急性发作，会进展为Shock、多脏器功能衰竭和死亡。病因多样。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血压甚至肺栓塞，需认真鉴别。病情复杂，治疗困难。多已合并多脏器功能衰竭，需认真分

2、析。诊治原则相同，但不同病因又有差别，需加以注意。死亡率高，预后差。需要相当临床经验，才能驾驭病情走向。非药物治疗手段多，进展快,需了解。心脏外科治疗和心脏移植是治疗的重要手段，别错过机会。AHF的基础病因冠心病，大面积MI（一次、多次）、心肌缺血AMI的机械并发症（VSD、MR、心脏破裂、心包填塞）重症心肌炎（心功能中重度受损）瓣膜性心脏病（MR、AI、SBE瓣穿孔）先心病（VSD、PDA、单心室等复杂先心）心包积液（大量），心包填塞重症高血压急性肺栓塞、严重肺高压（左室受压充盈受限）快速心律失常（老年Af者）AHF的诱因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血压升高快速Af者（舒张性

3、心力衰竭和MS时）容量过度（饮水过多，饮食过咸、尿量过少）抑制心肌收缩力的药物（Ca+拮抗剂、BB和抗心律失常药）感染（肺炎、发烧等）饮酒内分泌疾病（DM、甲亢、甲低）病理解剖左室收缩功能衰竭：收缩功能↓↓，LVEF<40%心脏（LV）扩大，LVID>55mm（大多>60mm）心室壁增厚，LVMass↑↑左室舒张功能衰竭：收缩功能正常或↓，LVEF>50%心室（LV）大小正常或略大，LVID<55mm心房（LA，RA）扩大，LAD>45mm经典：老年+高血压+Af+除外缺血时。RCO，心包压塞左心瓣膜（或心室分流）性心衰：狭窄梗阻时（AS，MS）左室功能正常或降低心脏（LVLA）扩大或正常左室

4、壁增厚（AS）或正常变薄(MS)返流（AIMR）或分流时（VSD）心脏（LVLA）扩大左室壁增厚左室收缩功能正常、伪正常或降低病理生理左室收缩功能↓，LVEF<40%左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血↓，SV，CO↓→动脉供血↓→BP↓↓，Shook后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS、RAAS、细胞因子心源性原因CV、CO↓PCWP↑↑SNS↑RAAS↑细胞因子↑强心、缩血管、钠水潴留Pcap>血液胶渗透压（28mmHg）肺间质、肺泡性肺水肿PO2↓orPCO2↑HR↑BP↑or↓组织灌注不足（sho

5、ck）R↑(+)(-)急性肺水肿:病理生理(+)(+)病理生理左室收缩功能↓，LVEF<40%左室舒张功能↓（收缩功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狭窄或关闭不全心内分流前向射血↓，SV，CO↓→动脉供血↓→BP↓↓，Shook后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水肿体V瘀血和水肿神经内分泌激活SNS、RAAS、细胞因子肺水肿分期细支气管肺泡间质肺泡内局部肺泡内全部周围间质1期+———2期++——3A期+++—3B期++++临床表现（动脉供血不足+肺水肿）端坐位、面色苍白、大汗淋漓呼吸困难（混合型，心源性哮喘时呼气型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰生命体征：R↑、HR↑

6、，BP↑两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）心音低、心杂音（±）、脉细弱皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安血气分析：PO2↓PCO2↓（过度通气）or↑（呼衰）辅助检查ECG：心肌缺血、梗死、窦速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心内结构异常与否CXR：心脏扩大，C/T>0.50；肺瘀血、间质水肿和肺泡性肺水肿。漂浮导管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，PCWP↑>18mmHg诊断肺水肿：临床表现+CXR病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo诱因诊断：病史+检查鉴别诊断肺内含PCWP胸部叩诊能平卧CXR急性心源水↑>18mmHg钝否肺水肿性肺水肿哮喘气（—）（8mmHg

7、）过清音否肺气肿非心源水（—）（8mmHg）钝可肺水肿性肺水肿急性左心衰、肺水肿的急救治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经内分泌基本药理作用：PCWP↓+SV↑强心：增强心肌收缩力→SV↑→A供血↑DobDPNE磷酸脂酶抑制剂（氨立农、来立农）利尿：血容量↓→PCWP↓→肺水肿减轻速尿、丁脲胺、利了扩血