使用单位调查表

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1、企业名称企业地址经济类型国有（）；私营（）；联营（）；股份制（）；其他（）成立时间企业法人联系人电话传真邮编E~mai1爆炸物品使川许可证编号营业执照编号爆炸物品储存许可证编号运输车辆台数库区地址库区占地面积（m2）库房个数炸药库：雷管库：索类库：核准储存量炸药吨雷管万发索类万米其它年使用量炸药吨雷管万发索类万米目前存在哪些主要安全问题亟待解决？审核:编制:序号项H是/否备注1A级库房是否冇符合要求的防护屏障2汽车运输道路坡度是否小于等于6%3围墙距库房是否大于、等于15m4是杏是密实的5高度是否大

2、于、等于2m6未铺砌地是否没有种植针叶树或竹林7库区周围是否修建了符合要求的防火沟8相邻库房是否长边相对布置编制：审核:表ALGK-YD-03库房存量调查表序号库房名称爆炸物品名称库房尺寸长X宽X高(in)危险等级设计贮存量/公安部门核定贮存量(t.万发』)//////审核:编制:（实际距离/规定距离0!）f〜称与存药量被保护对J〜-W10户的零散住户///10户-50户的零散住户////50户-100户的村庄////100户-200户的村庄////乡、镇的规划边缘/////县城的规划边缘，大、中型

3、工矿企业的围墙/////大于10万人的城市规划边缘//■///I级铁路II级铁路III级铁路////公路窩速公路I级公路////II、III级公路//IV级公路////通航船船的河流航道////高压输电线路35KV输电线路/////110KV输电线路///220KV输电线路///330KV输电线路///500KV输电线路///汕库///编制：审核:实际/规定距离(m)2.3.4.1.2.3.4.注：如有多个库区可分别填写。实际距离是指实际测量的距离(m),规定距离是指按照《爆破安全规程》规定应该满足

4、的距离(m)o审核:编制:序号库房名称1建筑结构砖混砖木2库房而积(m2)3出口个数(个)4库门开启方向向内向外5库门层数1层两层6门洞宽度(1.5m)<7上窗铁栅有无8上窗金属网仃无9上窗开启仃无10下窗百叶窗有无11下窗金属网仃无12地面结构不发火一般13其他序号车辆名称专用车制造厂家车牌号载重量（t）年检合格证备注是（）否（）有（）无（）是（）否（）有（）无（）是（）否（）有（）无（）是（）舎（）有（）无（）编制：审核:表ALGK-YD-08消防设施调查表序号名称单位数量完好状态1灭火器型号：

5、具型号：具2消防水池容积m33引水管①mmm4消防泵型号:流量m7h、扬程m台审核:编制:项目内容备注设计安装单位报警系统名称防盗探测器/摄像机型号与数量防盗探测器/摄像机安装位置报警器/监视器安装位编制:审核:表ALGK-YD-10安全管理机构设置、专职人员配备调查表企业从业人员总人数（含协议工）安全管理机构设置或专职人员的批准文号企业主要负责人姓名企业主管安全负责人姓名被评价库区安全负责人姓名安全专职人员名单姓名分工备注在册人数人工伤保险情况备注已上保险保险金总额有无保单和缴款证明其中：固定工人

6、人人协议工人人其他人人编制：审核:表ALGK-YD-12主要负责人和主要安全管理人员培训情况调查表主要负责人培训情况调查表姓名职务文化程度出牛•年月所学专业民族培训经历培训时间培训内容培训机构考核成绩主要安全管理人员培训情况调查表姓名职务文化程度出生年月所学专业民族培训经历培训时间培训内容培训机构考核成绩编制：审核:表ALGK-YD-13从业人员安全培训制度与实施状况调查表项目有（J）无（X）合格要求是（J）否（X）备注培训制度制的建立细化明确有•操作性审批手续齐全发放到位培训计划的实施计划符合实际

7、基木按计划执行冇完整记录培训总结情况冇考核记录冇总结报告报告结论明确编制:审核:表ALGK-YD-14特种作业人员持证调查表项目在册人数持证人数发证机关备注危险品运输司机安全员库管员巡守（警卫）员押运员其他肯定（J）否定（x）制度名称内容明确是3）否（x）有操作性是3）否（x）审批与发放是3）否（x）执行情况是3）否（x）审核:编制:序号投入项冃年度财务计划（万元）实际支出（万元）备注1安全隐患整改费用2职工安全培训经费3安全设施定期检测费4劳保护品费用5安全评价、认证等费用6其他介讣注：査上年度安

8、全资金投入情况设备名称检测结果检测单位检测时间备注防雷设施防盗报警系统消防设施其它特种设备编制：审核:序号边缘距离小于500m的设施或场所名称危险品存量危险物品总量标准规定的临界量重大危险源辨识结果及管理情况重大危险源是否备案1是杏是重人危险源()是否制定管理措施()是否建立应急预案()预案是否进行演练()2是否是重大危险源()是否制定管理措施()是否建立应急预案()预案是否进行演练()项目是（J）/否（X）备注应急指挥组织机构业余抢险队伍事故应急处理程序事故应急处理