XX医院医疗质量管理办法

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1、XX医院医疗质量管理办法医疗质量的保证和提高直接关系广大群众的健康和患者的生命安全，是医院管理的永恒主题。为了落实卫生部关于加强医疗机构质量管理的要求，对我院医疗质量实行全面监控，指导各级科室质量的全面控制，特制定医院医疗质量管理办法。一、指导思想运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以就医者为中心，“以质量为核心"放在医院管理首要位置，为就医者提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。二、目标任务1、遵循“以病人为中心'‘的原则，督促各科室在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提

2、供优质高效、价格合理的医疗保健服务。2、规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成的医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。3、促使各科室努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，实施医疗质量的全程控制。4、提高医院管理水平，将质量管理水平与效益直接联系，督促各科室在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。三、管理内容医

3、疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。本办法将医疗质量管理的基本内容分为医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量三个方面，把医疗缺陷作为医院医疗质量的评价依据之一。1、基础质量(1)医疗机构硬件医疗机构的硬件是医疗质量实现的基本因素。包含医院基本服务设施、人员结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。(2)质量管理体系医疗机构质量管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理休系的评估包括质量管理组

4、织。质量管理责任。质量管理制度、质量管理措施等内容。(1)医疗服务质量医疗机构的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等，2、环节质量(1)诊疗环节质量诊疗环节质量是医疗质量的核心内容。以评估诊疗程序的规范和诊疗效率为重点，评估内容为医疗机构诊疗过程屮的门诊环节质量、住院环节质量、急诊环节质量、护理环节质量等。(2)医技环节质量医技各专业科室的技术性较强，根据不同专业的技术要求，为保证各专业科室的环节质量，在评估医技科室工作质量时，主要检查相应的

5、质量指标、工作规范、管理制度，具体措施的执行情况及医技影像图片质量标准。(3)医院感染控制环节质量医院感染控制贯穿于医疗机构整个业务环节，本法着重对医院感染控制的制度、培训、关键部位的设置、消毒隔离、抗生素应用和医疗废物处置等进行评估。3、终末质量(1)总体终末质量总体终末质量反映医疗机构的基本医疗服务效果，内容包括诊断质量、治疗质量、护理质量、管理质量、工作效率。参照卫生部《第二周期医院分级管理标准》的统计指标，对医院进行评估。(2)病历终末质量病历是医疗活动的原始记录，它科学客观地反映了医疗质量和医疗活动效率，各科室应当把病历

6、终末质量作为医疗质量管理的重要内容。(3)单病种管理质量单病种质量管理是国际上医疗质量控制的发展方向。为了与国际标准接轨，本办法将单病种质量管理作为医疗终末质量的考核内之一。参照卫生部《综合医院病种质量控制标准(试行草案)》内容，质量控制的考核指标为治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日及平均医疗费用等。4、医疗缺陷管理医疗缺陷管理是医疗质量管理的重要内容，主要是指医疗、护理、服务及管理过程的不完善而形成的质量不足或不满意。本办法提供的医疗缺陷标准是行业质控标准，是医院医疗质量的评分依据之一。凡病人投诉缺陷、鉴定缺陷按有关法律

7、法规进行管理。投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照法定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。各科室要高度重视医疗缺陷管理工作，制定相应的管理措施，确保医疗安全和医疗质量的提高。四、管理的标准体系为确保医疗质量管理的全面实施，质量管理以医疗基础质量、环节质量、终末质量为考核要素，主要考核评估标准体系包括：质量标准、临床诊疗规范、缺陷标准、病历书写标准、护理文件书写标准、处方书写标准、临床输血技术规范、医技图片质量标准

8、、单病种质量控制标准。五、管理的组织机构及职责医院内组织机构1、建立健全三级医疗质量控制网络三级医疗质量控制网络包括院、科、病区（质控小组）。院级质控由院长负责，成员由医务科、护理部、医疗质量控制办公室组成。其职责为：认真执行《医院医疗质量管理办法