XX医院全程医疗质量控制办法

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1、XX医院全程医疗质量控制办法一、指导思想(-)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从就医者来院到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容，并将其纳入医疗管理部门的R常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。(二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修定完善。(三)强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响

2、或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的T预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组和医务人员自我管理三级管理体系。(-)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)医疗质量管理委员会，在院长的统一领导下开展工作，负责全院医疗活动的监督和管理。(1)负责制定和完善全院质量管理制度，对各项医疗质量标准、各种诊疗技术操作规程和各种

3、医疗文件的书写进行规范。(2)定期组织相关人员对全院临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。(3)开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育的工作，努力提高医疗质量。(4)负责全院医务人员的“三基讨咅训工作，努力提高基础医疗质量。负责全院医务人员的业务技术培训工作，努力提高医疗技术水平。(5)负责制定全院的业务工作计划和发展规划。(6)教育各级医务人员树立全心全意为就医者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。(7)审校医院内医疗、护理方面的规章

4、制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(8)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时采取措施，不断提高医疗护理质量。(9)对重大医疗、护理质量进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。(10)不定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。(11)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论,提出建议，提交院办公会审议。(-)科室陕疗质量管理小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任者。科室质管小组职责如下：（1）各科室医疗质量管理小组由科主任或副

5、主任、护士长、医疗组长和相他相关人员组成。（2）结合本院专业特点及发展趋势，根据由中华医学会主编的《临床技术操作规范》或教科书、权威专著，制定本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（5）每半月对科室医疗服务质量进行全面检查，对存在问题分析原因，提出防范措施、整改意见，体现医疗质量持续改进。（三）医务人员自我管理医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，

6、其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较人，是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、准确、规范。（4）合理检查、合理治疗、合理用药、申请单书写规范。（5）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（6）处方书写合格。（7）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a邀请专科会诊；b请上级医

7、师诊视；c收住院。（8）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a收住院；b患者拒绝住院需履行签字手续。（9）按专科收治病人。（10）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）病人入院10分钟内进行检查并做出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范、不得缺页。（5）24小时内完成血、尿、大便化验，并根据病情完成肝、肾功能、胸透和其它所需的

8、专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切更疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作