2010年肿瘤专家共识

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1、2010年《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识》(2011-03-1123:16:08)    静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～20%，也是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一。肿瘤患者发生VTE（包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE））的风险比非肿瘤患者高数倍。一、肿瘤与VTE    静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成（DeepVenousthrombosis，DVT）和肺血栓（PulmonaryEmbolism，PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病。DVT好发于下肢深静脉，发生于

2、腘静脉以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要来源。PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4~6倍，并导致其生存率显著下降。同时，恶性肿瘤患

3、者如应用化学治疗可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤。其他VTE相关危险因素如表1。表1.  肿瘤患者的VTE危险因素 二．诊断与评价1、深静脉血栓形成    典型的临床症状包括疼痛、静脉血栓所致的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿，但并非所有病例均存在上述症状。如果出现任何急性深静脉血栓所致的明显临床症状和体征，临床上应高度怀疑DVT。D-二聚体检查用于肿瘤患者的DVT诊断效力有限。    推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多

4、普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。 如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其它成像方法（按优先顺序排列）。1）造影剂增强计算机断层扫描（CT）（即间接CT静脉造影），但该方法需要浓度相对较高的造影剂。2）磁共振成像（MRI，MR血管造影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。3）静脉造影，是DVT诊断的金标准。2、浅表血栓性静脉炎    浅表性血栓性静脉炎的诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。症状进展期间，应进行

5、随访影像学评价。对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和造成栓塞的风险，应接受DVT的治疗。本共识中，浅表血栓性静脉炎的定义不包括周围导管相关性血栓症。3、肺栓塞    典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。    不推荐D-二聚体检查用于肿瘤患者的PE诊断。胸部X光片或心电图都不足以敏感或特异性地诊断PE。但胸部X光片有助于诊断合并症和有相似临床表现的疾病，也有助于解释肺通气-肺灌注（V-Q）

6、扫描的结果。心电图（EKC）可提供有关现有心脏疾病和PE相关性改变的信息。而且，大面积肺栓塞的病例可见胸前导联T波倒置。    建议CTA检查作为初步诊断PE的首选成像方法，它能够间接评价肺血管。    肺栓塞诊断的影像替代方法包括：1）肺通气及肺灌注扫描（V/Q）；和2）肺血管造影。VQ肺扫描结果正常基本上能够排除肺栓塞。根据中等概率的V-Q肺扫描结果，老年患者比年轻患者更有可能得到确诊。中等和低概率的V-Q肺扫描结果缺乏诊断功效，应考虑为不确定性。高概率的V-Q肺扫描并不保证能在治疗开始之前得到进一步的确诊。如果V-

7、Q肺扫描结果不能确诊肺栓塞，应评估患者DVT的可能性，如前面所述，最好使用超声检查。如果超声结果为阴性，而且肺栓塞的临床疑似性较低，则不太可能为PE。曾作为诊断肺栓塞金标准的传统的有创性肺血管造影（直接肺血管造影）现今已不常用。少数情况下，这种方法可以联合血栓提取或溶栓治疗。三、预防与治疗1、肿瘤相关VTE的预防 1.1机械性预防    对于住院的肿瘤患者，在没有机械性预防禁忌症（如外周动脉疾病、开放性伤口、充血性心力衰竭、急性浅表静脉或深静脉血栓等）的情况下，应考虑采用充气加压装置（VCD）进行机械性预防。充气加压装置

8、（VCD）的主要优势之一是不存在相关的出血风险。但是，其缺点包括：可能干扰活动和必须不间断保持设备在附近。间歇性弹力袜作为一种机械性预防方法，可与VCD联合使用。 1.2药物预防 1.2.1住院患者    鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。目前已经出现许多VTE风险评分系统，根据某个因素与VTE风险的相关程度