通往完美牙髓治疗之路6

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1、通往完美牙髓治疗之路6第六部分：解决轻微的医源性问题在这个分六个部分连载的系列文章的前面五个部分中，我们介绍了避免出现各种恼人的医源性问题的策略，这些医源性问题会造成牙髓治疗的失败。牙医只有在开始治疗之前对患者、患牙、可采用的方法进行系统的、细致的评估，才可能避免这些临床上的不幸事故。本文不涉及复杂的医源性问题的处理，因为处理这些复杂问题需要特别的高级培训、需要先进的设备，还需要牙医具有丰富的经验。正如在第五部分中提到的，大多数医源性事故（悬突、包括根尖孔在内的根管各个水平的旁穿、穿孔、遗漏根管等等）是可以避免的。在前面的文章中已经讨论了避免这些问题出现的特殊方法。以正确的方式直线进入根管、

2、有效的根管定位、根管口的有效处理，这些步骤的正确操作即可避免绝大多数医源性问题。这些治疗的每一个起始步骤都为完美的牙髓治疗创造了一个平台。换言之，如果根管的冠部开口太小，就不可能为根管的根尖三分之一部分塑造完美的形态，也不可能达到理想的根管冲洗效果，如果根管口定位不准确、或者根管口开放的大小不合适，就更加不可能成功完成根管治疗了。根管进入和根管口的处理不当很容易造成医源性事故，在这些可以预防的医源性事故中，根管旁穿、碎片聚集和穿孔更为常见。这篇文章将会详细讲述进入根管、根管定位和根管口塑形的正确操作技术，这些步骤的正确操作会为理想的牙髓治疗结果奠定良好的基础。关于有效进入根管的概念1)教科书

3、上的图解说明很少对特定牙齿的进入根管的理想预备方法给予足够的指导。这些图片常常是忽略了像上磨牙第二近中颊根管（95％）等解剖形态的普遍存在之下绘制的。实际上，按照大多数教科书上列出的进入根管的方式为上颌磨牙进行牙髓治疗12会使牙医有遗漏根管的倾向。简单地说，就是根管口要足够大。通过一个很小的入口操作会使根管的清洁和塑形效果都打折扣，更糟糕的是，操作中容易出现医源性问题(图1、2)。图1：具有第二近中颊侧根管的上颌第一磨牙的根管治疗。获得了理想的冠部入口后，该根管定位就变得特别容易。图2：理想的冠部入口有利于图1所示的第二近中颊侧根管定位。122)牙医必须了解牙齿的活性，才能确定何时去除髓室顶

4、。如果牙齿已经失去活性，而牙医并没有注意这个事实，那么在根分叉的方向就很容易太过深入，尤其是当根管口太小时，由于牙齿失去活性，髓腔可能存在钙化问题，就易于造成穿孔。3)不同的人有不同的喜好，笔者推荐SybronEndo的LAAxxes系列钻（Orange，CA，美国）。这套工具实际上包括了所有临床病例所需的进入根管的钻头。进入根管时，开始要使用长杆球钻（4号）打开牙髓腔，然后用这套钻中的金刚砂钻去除髓顶四周悬空的牙本质，暴露所有根管的入口（图3A、B）。图3A、B：LAAxxess系列钻工具包及其所包括的可以打开所有根管通路的钻（SybronEndo，Orange，CA，美国）。4)在外科显

5、微镜的辅助下进入根管，操作起来要比裸眼操作容易很多。在进入根管的过程中使用显微镜可以保存牙齿结构，而且可以安心地准确定位需要去除的牙本质。实际上牙医使用外科显微镜即可正确确定在根管定位后下一步需要如何操作，而不必凭猜测行事（图4）。12图4：进入根管过程中辅助定位根管的典型的显微镜下视野。这种视野比裸眼和小型放大镜下的视野要明显好得多。5)牙齿髓腔底部的“路标”是指示牙齿的解剖构造的基本向导。如果根管不是与围绕牙齿的圆周轮廓而平行存在的，那就应该存在另一个根管。根分叉部位的自然暗线实际上就是路标，能够指示出尚未发现的根管的位置。6)在进入根管的过程中必须给予充分的冲洗。牙齿碎屑易于聚集起来，

6、如果不及时去除会影响牙医的视线，导致不必要地去除牙齿组织。7)充分冲洗、利用外科显微镜改善髓腔视野，这两者结合起来可以为进入根管和根管定位提供理想的条件。换言之，在一个很小的洞内操作、光照条件很差、没有放大设备，这样的牙髓治疗很难做，效果也不会太好。8)牙医在开始治疗前对牙齿的X线照片评估时就应该预计到进入根管时应该暴露的牙髓的深度。如果根管口开放得很好，未经钙化，因为不明原因牙医很难定位根管，这就强烈暗示根管口预备深度可能合适，但是水平方向的预备不够集中，需要根据根管的长轴进行相应的调整。如果不能准确确定进入牙齿的深度，又不能在水平方向校正，就很容易造成根管穿孔（图5）。12图5：根管顶部

7、穿孔，原因是：视野不佳、没有橡皮障隔离、不了解根管和牙冠垂直方向并不是对准的。9)一旦定位了根管，最好将一个小的K锉（6－10）被动地放入根管内，使之到达可以轻松到达的深度，这样可以验证根管确实定位准确。这样也可以确定是否根管易于疏通，是否无阻碍。如果根管易于疏通，可以把根管口开放器械放入根管的冠三分之一，着手塑形。或者，如果根管口很小，K锉很难向根尖方向前进，在这种情况下，牙医应该多花费一些时间，用这些根管