通往完美牙髓治疗之路3封闭[图]

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1、通往完美牙髓治疗之路·第三部分封闭[图]作者：RichardMounce[美国]  第三部分：封闭导言与指导原则在这篇分6个部分连载的文章中，我们已经讨论了牙髓治疗过程中使用器械预备根管，并回顾了用于牙髓治疗的材料与方法的技术发展水平。在第三部分中我们将研究封闭的理论、材料与技术。牙髓治疗的目的是对从根管口到根尖孔狭窄区的整个根管空间进行三维清洁、塑形与封闭（图1）。从根管治疗的发展历史来看，用于根管封闭的材料与方法种类繁多，从金属封闭物到现在的艺术级的软芯树脂粘结剂，还有许多介于两者之间的封闭材料与方法。图1：从根管

2、口到根尖孔的整个根管空间的三维封闭。整个根管需要高质量的生物机械清洁与塑形，冠髓部分需要密封，这些步骤对于最终确保牙髓治疗的长期成功都是同等重要的，最重要的不是封闭材料与方法。显然，一个塑形和消毒达到最高标准的根管在冠部封闭后就可以恢复牙齿的基本功能。从重要性来看，封闭次居第二。另外，根管根尖三分之一部分的充分清洁与塑形是牙髓治疗中最具挑战性的部分。根尖部分残留碎片，或者根管封闭时冠髓部分没有完全封闭（根管不能充分封闭与/或在需要保护性冠修复的情况下没有安装冠）的根管与那些正确充填与封闭的根管相比，治疗失败的可能性更大

3、。在整个牙髓治疗的过程中，从正确诊断到根管的三维清洁与塑形，再到充分封闭，封闭应该是这一系列步骤的最后一步。如上所述，完成根管治疗后封闭冠髓部分对于促进牙髓治疗是非常重要的。在使用牙胶尖充填根管后，却未完全封闭冠髓部分会造成牙冠渗漏（唾液渗漏），随着时间的推移，细菌会侵犯根尖并导致根尖炎症。从临床经验来看，牙胶尖充填后如果有唾液渗漏，3天至数周后，就会由于细菌从冠髓向根尖方向侵犯而表现出症状。出现冠髓渗漏和细菌侵入就说明牙髓治疗失败了（图2，3）。从操作技术来看，不管采用冷侧向压缩技术还是热软化技术（垂直压紧热牙胶尖，

4、系统B持续波），根管的良好塑形才便于正确封闭。相反，清洁不彻底、塑形不好的根管甚至出现治疗失误的根管，即使技术纯熟的临床医生也不能完成合格封闭。图2：根管治疗后未封闭冠髓部分是造成失牙的主要原因。注意开叉形状的龋坏。图3：使用KerrSoloOptibond+（Orange，CA，美国）与根管糊剂（DenMat，SantaMariaCA，美国）封闭牙髓治疗后的冠髓部分。封闭失误大多是根管清洁和塑形过程中存在潜在失误而造成的。例如，根尖穿孔会严重影响整个根管的锥度匹配，造成有些区域不能彻底清洁，不能充填，会造成根尖位移，

5、填充材料从根尖延长出来形成超填（图4、5A、5B）。图4：完美的根管预备利于有效的封闭。图5A：治疗失误影响正确封闭。根尖穿孔造成牙胶尖从穿孔位置穿出。图5B：治疗失误的解决办法。进行牙髓封闭时，应该意识到准确确定根管的实际工作长度是非常重要的。操作时要保证牙髓器械及冲洗液在根管可能的最大范围内活动（可能在获得保持根尖开放时例外，这时需要牙医把小的6－10K根管扩大针通过根尖顶点，以确认根管通路没有堵塞）。下述方法结合起来可以确定根管的真实工作长度：1)电子根尖定位仪（图6）。图6：基本诊断工具根尖定位器（Sybron

6、Endo，Orange，CA.，美国）。2)X线确定长度。3)触觉感知（在完成和保持根尖开放的过程中，用手感觉小K根管扩大针在通过根尖孔时有“突破”的感觉）。4)纸尖确定（纸尖在根尖狭窄区处反复探到出血点或潮湿点）（图7）。图7：用AutoFit纸尖（SybronEndo，Orange，CA，美国）测量湿度以验证根尖是否开放并确认根尖孔的位置。在本文的篇幅中，不可能详尽地讨论每一种方法，需要提醒的是，牙医使用的方法种类越多，最终确定的工作长度就越准确。仅依赖一种方法是不够的，任何单一方法如果不经其它方法验证都是不可靠的

7、，理想的情况是至少采用以上四种方法中的三种来确定根管的实际工作长度。在确定根管实际工作长度时，使用哪种旋转镍钛根管扩大器械无关紧要，重要的是要坚持遵循根管扩大原则，这样才能便于根管的高质量封闭。根管预备要达到如下目标：1)保持根管在原始位置。2)保持根尖孔的原始位置与大小。3)要保持根尖孔尽可能小。4)在便于封闭的情况下，根管越小越好。5)根管预备完成后要象一个尖端很细的漏斗。反之，不能坚持这些原则只能引起前面提到的治疗失败、减小治疗成功的可能性，造成封闭不当。关键是不管使用哪种材料或技术，只要按照正确的根管扩大程序操

8、作，就能够避免出现大多数封闭问题（超填、欠填、无效充填等）。在讨论封闭材料与方法的技术发展水平以前，还需要回答三个重要问题。1)主要根尖扩大针的理想尺寸是什么？2)根管充填的临床时机？对于牙髓是活髓或者牙髓已经坏死的病例，或者需要重新治疗的病例，什么时候是进行封闭的合适的临床时机？换言之，对于牙髓状态的诊断是否会影响牙医对于根管在