通往完美牙髓治疗之路5解决常见的牙髓问题

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1、通往完美牙髓治疗之路·第五部分解决常见的牙髓问题在这篇分六个部分系列连载文章的前面四个部分，我们讨论了施行高水平牙髓治疗的技术、材料与原则。由于准备不足、经验不足、或者设备不足等牙科诊所方面的原因，或由于患者自身原因，某些牙髓操作会出现失误，这些不同水平的失误会导致并发症与疾病。来自患者方面的问题可能包括交流困难、牙齿的治疗难度很高，或二者皆有。预先估计到这些潜在问题、并且一旦出现这些问题就及时补救对于成功的牙髓治疗是极为重要的。本文就是讨论避免这种“医源性”问题的基本策略。　　保证成功牙髓治疗的最基本因素

2、，也是预防出现医源性问题的最基本因素是：理想的髓腔开放、根管定位以及根管口预备。髓腔开放的不够充分以及根管定位不准往往会引发许多操作失误，如根管视野不佳，只有顺利进入根管才能继续后续的器械操作。　　简而言之，如果髓腔开放、根管定位以及根管口预备在某些方面受限，那么根管的清洁与塑形即便不是完全不可能、也是很难达到理想效果。在本文的第六部分将详细讲述髓腔开放、根管定位以及根管口预备技术。　　完成髓腔开放、根管定位以及根管口预备后，就基本上可以完全避免医源性事故了（悬突、以及包括根尖孔在内的根管各个水平的旁穿、穿

3、孔等）。如果遇到的牙齿操作难度很大，也并不意味着就一定或者不可避免地会出现操作失误。如果牙医在操作前非常仔细地检查评估牙齿，并预先估计到可能出现的问题，这种评估以及预防措施就会大大有助于获得理想效果，避免出现问题。8　　此处提到的预防措施是指为所有可能出现的临床操作失误制定应对计划，如果忽视这些问题，很可能会导致出现医源性事故。例如，如果一个根管的根尖三分之一存在S形弯曲，就需要用小的K锉来完成并保持根管的畅通，在这种情况下就不能吝惜时间。另外，还需要充分的冲洗及反复清洁根管，这样才能保证根管塑形时牙本质碎

4、屑与牙髓残余物不会堵塞根管的根尖三分之一。　此外，牙医要想保持这种解剖形态的根管通畅，避免堵塞或旁穿，被动使用旋转根管扩大针、创造光滑通路、以冠向下的方式操作器械也是非常重要的。任何时候，牙医均需要认识到，正如上面讲述的，这种高难度的解剖构造是存在的，并且需要付出更多的时间、更多的努力（图1A、B）。图1A、B：患牙具有明显的S形弯曲，治疗时需要特殊操作避免出现失误。完整地了解病史牙医不但要了解需要治疗的牙齿的病史，还要把患者的其它疾病史和其它牙病史考虑在内。理想的情况是，在充分评估患者其它疾病史和牙病史后

5、，牙医应该检查患牙所在牙区中的所有牙齿，进行扣诊、触诊、检查活动性、探查和冷热刺激试验。还需要从各个角度拍摄X－线片（颊侧、近中侧、远中侧）。　　经过上述的检查，通常牙医就可确诊可疑牙齿即为始作俑者。如果仅听患者的话就认为可疑牙齿为需要进行根管治疗的牙齿，不再重现患者的症状，这样往往会诊断错误，可能会不必要地打开某些牙齿，其结果会令患者和牙医都很不满意。　　如果不能确定可疑牙齿即为患牙以及患牙的位置，牙医就需要猜测哪个牙髓出现了问题。此时要非常小心。如果牙医不能确定哪个牙齿是患牙，此时必须耐心检查，直至把症

6、状定位、或者检查清楚某个牙齿确实就是需要治疗的牙齿　　一旦临床上牙医对患者完成了上述操作前分析，衡量了自己施行这些治疗的能力以及是否具备相关设备，牙医还需要在心里把所要进行的操作预演一遍。要8预见到最终的效果，更重要的是，要考虑到，不论遇到何种可能遇到的操作上的困难，他/她应该如何处理，这也是成功治疗的一个关键步骤。牙医预见到可能遇到的潜在问题和航班的飞行类似，如果一架客机知道在前方会遇到恶劣天气，就可以改变航线，以避开湍流。　　举例来说，在图3中，患者的龋坏破坏了髓腔、牙根分叉处骨丧失，在远中根周围的牙槽

7、骨出现缺损。这时候，必须告诉患者，龋坏的程度可能已经导致该患牙难以修复了。另外，骨丧失可能会导致牙齿垂直断裂，牙周病也可能在将来的任何时候造成骨丧失。对于这样的患者，是接受有风险的治疗，还是拔除患牙，一旦患者了解了病情，便会做出明智的决定。图3：患牙龋坏严重、存在骨丧失，不论牙髓治疗的质量如何，这些因素会导致患牙的预后难以预测。患者选择拔除该患牙。在图4中，治疗前看起来这个牙齿有三个牙根，必须通过冠/桥来修复。这个牙齿有很大的战略价值，根管扩大针断裂或者漏掉根管必然会影响牙齿的预后。在开始治疗前，除了看到明

8、显的根尖区存在缺损外，还通过冷试验和对扣诊的敏感性确认牙髓已经失去活性。聪明的牙医必然会留出充足的时间定位第三个牙根，修改入口可以提高定位效率，使用合适的光照与显微镜等放大装置操作起来会更容易一些。图4：具有三个牙根的下颌磨牙，需要桥修复。从技术上来讲，这种临床修复难度很大。8　　另外，患牙根尖存在缺损，所以必须要在开始治疗前告诉患者，一旦打开髓腔，可能会有脓液排出。必须要让患者明白，一旦有脓液排出，治疗起来就会