胎儿生长受限治疗的循证评价

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1、胎儿生长受限治疗的循证评价胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)是产科常见的并发症，是引起早产、胎儿畸形、围产儿发病率及死亡率升高的原因之一，并与成年后冠心病、高血压及糖尿病发生率增加也有一定的相关性。我国发病率约为3%-7%。近年来，对于FGR的定义有了更加明确的规范。小于孕龄儿(smallforgestation,SGA)是指出生体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的的新生儿。并非所有的SGA均为病理性的生长受限。大约有25%-60%的SGA是因为种族或产次或父母身高体重等因素而造

2、成的“健康小样儿”，这部分胎儿除了体重和体格的发育较小外，各器官无功能障碍，无宫内缺氧表现。FGR是SGA其中的一种情况，是指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流的异常。目前虽有关于FGR治疗的文章，但很少进行汇总分析，临床评估指标偏倚较大，没有普遍认同的治疗手段，且对于目前的一些治疗手段仍存在较大的争议。本文从循证医学(evidence-basedmedicine)的角度评价不同的方法在治疗中的价值以及效果，以便寻求规律，得到可靠的结论用以指导临床。所查阅的文献来自Cochranel

3、ibrary.Medline.CNKI.Pubmed等数据库，内容主要涉及FGR的治疗。FGR的治疗主要是针对影响胎儿生长因素的病因治疗，如母亲营养供应、胎盘转运等。一、基本治疗FGR的基本治疗包括卧床休息和补充母体营养等。卧床休息是最常用的治疗FGR的手段之一，左侧卧位在增加母体心输出量的同时，减少了外周血管的血流量，增加了子宫胎盘的血流供应，这样可能有助于改善胎儿的生长。尽管目前的研究未能证明卧床休息（无论在家还是住院卧床休息）对预防或减少SGA的发生有作用，但临床上我们仍建议FGR的患者尽量左侧卧位。临床上通过静脉营养给予母体补充氨基酸，

4、能量合剂及葡萄糖等，通过胎盘到达胎儿，以利于胎儿生长。但是，许多的研究都证实补充母体营养，包括增加高蛋白低脂肪饮食如鱼类等的摄入多吃蔬菜水果、谷类、低盐饮食以及各种维生素及矿物{锌、镁、维生素D、蛋白质等）等，对于预防和改善FGR并没有确切的效果，因此并不作为推荐使用。二、病因治疗对于能够找到FGR发生原因的患者，如妊娠期高血压疾病、胎儿畸形等，尽早去除病因或改善基础疾病，对于FGR的治疗及新生儿的预后都有作用。三、药物治疗1．抗血栓形成药物：孕妇血液处于高凝状态，研究表明，胎盘血流灌注不足是引起FGR的主要原因，因此，改善胎盘血流灌注是治疗F

5、GR的主要手段。抗血栓形成药物通过其抗凝作用改变胎盘而在临床上用于治疗FGR，主要有低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH)和阿司匹林。一项对使用肝素及安慰剂用于治疗有胎盘功能不全的孕妇，以改善母亲及婴儿状况的系统评价（5个RCT，484例患者），使用肝素治疗的患者与使用安慰剂相比并没有显著的统计学差异，但使用肝素与婴儿出生体重低于胎龄的第10百分关(RR0.41;95%CIO.27-0.61)。由于研者及参与者数量都不多，且目前没有关于严重不良胎儿长期预后结果的数据，因此仍需要进一步研究。对于既往有生产SGA

6、婴儿史的孕妇，部分推荐使用阿司匹林预防发生胎盘功能不全，前还没有足够的证据把这一治疗作为FGR疗方法。2．硫酸镁：临床上硫酸镁多用于子痫前期、子痫的治疗，其具有解痉、改善胎盘血流灌注的作用。FGR的病因与胎盘血流灌注不足有关，基于此原因，目前硫酸镁也用于FGR的治疗。一项对于孕期补充镁离子用于减少FGR、子痈前期发生的系统评价中（10个RCT，9090例患者）显示，并没有高质量的证据表明孕期补充镁离子对妊娠有益。但是对于FGR的患者，如在妊娠32周之前分娩，使用硫酸镁对于胎儿发生新生儿神经系统缺陷是具有一定作用的。3．中药：目前临床上用于治疗F

7、GR的中药主要是丹参。丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性，有利于维持胎盘的功能。在一项对于使用中药和安慰剂以及西药用于改善胎盘血流灌注治疗子痫前期患者的系统评价中，由于无法找到符合纳入条件的高质量文章，因此对于中药治疗的疗效及安全性还不能得出确切的结果。目前也没有搜索到关于丹参治疗FGR的系统评价资料。对于FGR的中药治疗现在主要是经验治疗，缺乏循证医学的支持。四、终止妊娠1．终止妊娠的时机：适时终止妊娠也是治疗FGR的手段之一。而终止妊娠的时机是非常重要的，关系到新生儿的预后。终止妊娠的时机取决于引起FGR的原因以及孕周。目前

8、对于是在34周还是36周终止妊娠仍存在争议。目前，在仅有的公开发表的对于FGR妊娠干预治疗的随机对照试验中，纳入病例均为产科医生还无法确定是否需要终止