外科液体治疗新进展

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1、外科液体治疗新进展I、外科病人的液体治疗1）围手术期液体治疗进展外科液体治疗的目的就是维持机体血流动力学稳定，改善微循环状态，维持组织细胞充足氧供，促进组织愈合和器管功能恢复，降低并发症和死亡率。液体治疗是外科病人术后恢复的基础，近年来其重要性日益受到重视。然而临床上涉及晶体与胶体的选择，人工胶体与白蛋白之争，以及限制补液量是否更加有益，如何实施目标导向的液体治疗等仍无定论。由于晶体和胶体的扩容效果不同，在液体治疗过程中各有其作用。等渗晶体液输入后将在细胞外液进行均一分布，约80%的液体进入组织间隙，仅有20%的液体留在血管内。主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡；胶体

2、溶液输注后主要分布于血管内，用于扩充血容量以维持有效的血循环量，可有效升高血压，增加心输出量，提高组织氧张力并改善微循环灌注，减少术后并发症的发生。天然胶体液——白蛋白来源紧张且价格昂贵，近年来许多研究发现，输注白蛋白进行容量扩充并不能改善患者预后，因此，白蛋白主要用于纠正严重的低白蛋白血症，通常不用来扩充血容量。自20世纪开发出人工胶体液以来，其临应用日益广泛。新一代羟乙基淀粉－66%羟乙基淀粉（130/0.4万汶）较以往产品扩容效果更好，副作用明显减少，易于获取，已在临床普遍使用。外科医师应更多的关注液体治疗的个体化及目标。2）腹部大手术的相关液体治疗腹部大手术围手术期的

3、液体治疗是维持病人水电解质平衡，保证充足有效血容量，预防病人术后并发症的重要手段。液体治疗与患者心肺功能、血流动力学、血管壁完整、血液稀释、机体凝血功能、炎症、组织水肿等各方面息息相关；而不同种类液体在血管内维持的时间、产生的扩容效果不尽相同。因此选择合适的种类，合理的剂量对病人术后大循环稳定及微循环灌注密切相关。3）出血性休克的复苏6对于出血性休克，传统液体复苏观念和临床措施是尽早、尽快输注大量的等渗晶体液和胶体液，以快速恢复有效血循环量，改善生命体征，保证重要脏器的灌注，称为早期复苏或充分性复苏。然而，近年越来越多的动物及临床研究表明，大量液体复苏可能严重扰乱机体内环境，

4、破坏机体免疫功能，加重酸中毒；损害凝血功能与携氧能力；大量液体进入组织间隙造成肺水肿，不利于氧弥散，进一步加重组织缺氧。因此限制性液体复苏理念在临床上越来越受到重视，限制性液体复苏又称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，指机体处于有活动性出血的出血性休克时，通过液体输注的速度，将机体血压上保持在既能保证组织器官血流灌注又不扰乱机体正常代偿机制的较低水平，一般认为应将平均动脉压（MAP）维持在50~60mmHg水平为指标作为补液量和速度的依据。同时，由于白蛋白可渗漏至组织间隙加重组织水肿，影响肺氧合功能和肾功能，其在休克患者液体治疗中的作用越来越受到质疑。此外，人血白蛋白还有价格

5、昂贵，不易获得，导致过敏反应以及可能导致病毒感染等缺点。已有多项临床研究表明，应用白蛋白可增加危重患者尤其是合并脑损伤患者的死亡率。4）脓毒症患者的液体治疗天然胶体液如血浆与白蛋白用于脓毒血症患者的液体治疗，虽可提高胶体渗透压，但在感染的情况下白蛋白在体内的分布半衰期明显缩短，最短仅1天；同时由于毛细血管渗漏，大量白蛋白漏出血管外，成为后期组织水肿的因素之一。而人工胶体液羟乙基淀粉往往是重症监护室的常备液体，因可及时获得，长时间有效维持胶体渗透压，副作用少而成为首选胶体液。5）重症胰腺炎（SAP）的液体治疗SAP急性反应期，合理的液体治疗方案应在保证血流动力学稳定的基础上，减

6、少液体潴留，防治胰外器官功能障碍，促使液体负平衡尽早出现。由于SAP早期全身毛细血管渗透综合征（SCLS）会使大量晶体液渗出血管外，加重组织水肿和液体正平衡，无法维持血流动力学稳定及微循环灌注，加重组织缺氧，故应注意晶体胶体合理使用，合理搭配，按晶、胶比例2：1进行持续输注，“取长补短、各尽其职”，从而获得良好的治疗效果。既可恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制，导致内环境紊乱。66）肝移植病人的液体治疗肝移植围手术期从补充容量和减轻炎症反应及毛细管渗漏的目的而言，更适宜使用人工胶体液。由于白蛋白分子量较小，输入后仍可能有部分渗漏至血管外，导致严重组织水肿，

7、不利于组织灌注。相比之下，羟乙基淀粉分子量大，在毛细血管渗漏的情况下有“堵漏”作用，比白蛋白或血浆有更好的扩容效应。羟乙基淀粉还具有抵制炎性因子释放，能稳定血管内皮细胞的形态和功能，减轻毛细血管的渗漏作用。新一代羟乙基淀粉（万汶）相对副反应最小，对凝血及肾功能影响小，即使病人存在严重的肾功能损害，也不会产生血浆蓄积作用，而又能保持一定的扩容效力。7）合理用血输全血不能增强机体抵抗能力；输全血解决不了营养问题；不能轻易用血浆来补充血容量；输全血或血浆不能促进伤口愈合；血浆和白蛋白不能当营养品使用。1998