三联抗栓治疗当房颤遇上支架

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1、三联抗栓治疗：当房颤遇上支架BernardJ.Gersh：医学博，教授，梅奥诊所RobertD.McBane：医学博士，教授，梅奥诊所心血管疾病科血管组主任哪些患者需要三联口服抗栓药物治疗？BernardJGersh：大家好，我是来自梅奥诊所的BernardGersh。今天和我一起讨论的是我的同事兼朋友，梅奥诊所的教授RobMcBane。Rob在血栓形成的许多方面，无论是在病因、基础科学还是临床角度都是世界级专家。我们要谈的是一个极具争议性的话题——三联口服抗栓治疗。这里专指阿司匹林、氯吡格雷和华法林的联合，我们也将谈到新型口服抗凝剂（NOAC）

2、。首先，我们要谈一下哪些患者需要三联抗栓治疗？RobertDMcBane：首先，我们应该强调这个问题的重要性。大家可能认为三联口服抗栓治疗不是一个很常见的情况，但事实上这是非常常见的。在美国大概有400-600万房颤患者和1600万冠心病患者。每年我们做100多万例导管介入术，其中约70%为药物洗脱支架（DES）。DrGersh：是不是几乎所有上述患者都有心房纤颤，或其他双重抗血小板治疗的适应症呢？DrMcBane：是的。他们接受了冠脉支架，这是双重抗血小板治疗的指征，但他们可能也有房颤；或者可能已经有静脉血栓事件，这样的话我们至少要考虑抗凝治疗

3、。这样的患者非常多，我算了一下有250,000人。DrGersh：您提到冠脉支架，但那些只有急性冠脉综合征而没有接受药物洗脱支架，但因为房颤而服用华法林的患者呢？这是不是双重抗血小板治疗的指征？DrMcBane：这是另一个适应症。250,000这个数字可能是低估的。世界范围内许多患者至少在理论上存在三联疗法的适应症，所以这是一个大问题，心脏病专家需要知道这些。三联治疗与出血风险DrGersh：这是一个大问题，而且出血风险很大。您能告诉我们一个风险大小的概念吗？三联治疗一年出血几率多大？DrMcBane：丹麦等国家的一些大型队列研究已经对成千上万的

4、患者进行了研究[1-2]。事实上，大量的数据评估了这一问题。总的来说，三联治疗导致大出血（无论如何定义大出血）的风险每年为10%-15%。与双重抗血小板治疗相比，三联治疗的大出血风险加倍，是单用阿司匹林、氯吡格雷或华法林大出血风险的3倍。简单地说，三联治疗的出血风险是双抗的2倍，是单抗的3倍。DrGersh：这是一个需要记住的非常重要的规律，也是非常一个发人深省的数字。无论从哪个角度看，这些都是高风险患者，使用三联抗栓治疗有潜在的获益，但也有很大的风险。DrMcBane：作为心血管医生，我们会尽我们所能来预防血栓，但必须记住，大出血可以是危及生命

5、的事件。这是难题所在。DrGersh：这似乎是一个悖论。对接受DES并发生过急性缺血事件（急性冠脉综合征）的患者，我们倾向于把重点放在预防缺血性事件复发上，而不会过多关注出血风险。几年前Devereaux在加拿大进行了一项很好的研究，并发表在《BMJ》上[3]。Devereaux对医生和房颤患者进行了调查，询问最困扰他们的问题是什么。患者非常担心卒中，医生则非常担心出血，正是一个几乎相反的态度。对于急性冠脉综合征和药物洗脱支架，困扰我们的是晚期支架血栓形成。我们主要关注的是缺血事件，而对出血事件关注较少。DrMcBane：你如何看待新一代支架？您

6、认为这些新设备怎么样？支架内血栓形成风险如何？这些都是关键问题。DrGersh：来自瑞士的StephanWindecker等刚刚在《BMJ》发表了一项网络荟萃分析[4]。纳入了多个研究，共包括100,000多例患者。结果显示，第三代支架的支架内血栓形成发生率更低，事件发生率也较低。这是一项非常重要的荟萃分析。这对未来几年我们的双重和三重抗栓治疗的影响将是令人兴奋的。WOEST试验：告别阿司匹林？DrGersh：鉴于高出血风险，一些小型试验已经开始寻找替代方法。其中一项是WOEST试验[5]。能谈谈这项研究和你的想法吗？DrMcBane：WOEST

7、试验是很吸引人的，纳入约570例高风险患者，接受冠脉介入治疗，然后随机分配到三联治疗组或华法林+氯吡格雷双联治疗组。你可能会猜到双联治疗的出血率会低于三联治疗，但最吸引人的是前者缺血事件没有更差，即双联治疗的患者缺血事件的发生率低于三联治疗，这与我们所认为的不符，但却令人兴奋。DrGersh：这是一项假说生成研究。问题是，与指南相反，WOEST研究表明我们可以通过华法林和氯吡格雷治疗而摆脱三联抗栓治疗，但我们准备好在实践中这么做了吗？我们有这样的数据吗？正在进行的临床试验关注了这一点，使用了同类药物替卡格雷（Brilinta）。这个问题在不断变化

8、。然而，如果现在你有一个高危患者，你很担心，或者你的患者已经开始三联治疗，你怎么做？DrMcBane：当然在这种情况下有理由考虑双重治疗