房颤抗栓治疗ACCP9.ppt

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1、房颤抗栓治疗“十项建议”解读2012ACCP血栓治疗预防指南心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一，血栓栓塞性并发症是其致残、致死的主要原因。脑卒中是最为常见的表现类型，因此预防卒中成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对卒中风险增高的患者，合理应用以维生素K拮抗剂——华法林为代表的抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而我国大多数房颤患者并未得到抗凝治疗，因此进一步增强对房颤及其并发症的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。新

2、近，美国胸科医师协会（ACCP）更新发布了第9版抗栓治疗与血栓预防指南（ACCP9），该指南充分参照了近年来所获取的临床研究结果，对房颤患者血栓栓塞性并发症特别对卒中的预防提出了科学实用的推荐建议，对于我国的临床实践具有很好的借鉴和指导价值。建议1：CHADS2评分是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据。解读：CHADS2评分内容包括慢性心力衰竭（1分）、高血压（1分）、年龄＞75岁（1分）、糖尿病（1分）、卒中或短暂脑缺血发作病史（2分）。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。在临床实践中，应对每

3、例房颤患者进行血栓栓塞事件风险评估，并制定相应的抗栓治疗方案.建议2：CHADS2评分为0分者无需抗凝。CHADS2评分为1分者，建议口服抗凝药物，不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分者均应接受口服抗凝药物。不适于抗凝药物者（如具有出血的高危因素）需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。解读：华法林用药剂量应根据国际标准化比率（INR）调整。对于房颤患者，应将INR控制在2.0~3.0。我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物，在应用华法林的患者中，多数患者也未系统监测I

4、NR，或INR保持在无效的低水平（1.5~2.0）。临床医生对血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对华法林出血风险的过度担忧可能是导致上述现状的主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其相关并发症的风险。建议3：伴稳定性冠心病（即1年内未发生急性冠状动脉综合征）的房颤患者，建议单独应用华法林。解读：对于合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病的房颤患者，最佳抗凝治疗策略尚待探讨。虽然一些学者建议此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研

5、究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。建议4：对于适于华法林治疗且无出血高危因素者，建议首先予以华法林10mg/d治疗2d，然后根据INR监测结果调整剂量。解读：虽然该指南建议以较大剂量起始华法林治疗，但由于种族和体重差异，我国人群达到INR目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此建议国人应用华法林治疗时仍应从较低剂量（如1.5~3.0mg/d）开始。初始剂量治疗IN

6、R不达标时，可按照1.0~1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（<1.5mg/d）开始用药。INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期，至少应每3~5d检测1次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测1次。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物、食物或发生其他疾患，则应增加监测频度。建议5:CHADS2评分≥2分的房颤患者植入

7、金属裸支架1个月内、植入药物洗脱支架3~6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联治疗，此后应用华法林联合1种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。若病情稳定，1年后则按照稳定性冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。CHADS2评分0~1分者，建议在支架植入术后1年内进行双联抗血小板药物（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联治疗。1年后若病情稳定则参照稳定性冠心病伴房颤的治疗原则进行抗凝治疗。解读：不稳定性心绞痛与支架植入术后的患者应用双联抗血小板治疗可显著降低不良心血管事件风险。当房颤患者合并上述情况时，在华

8、法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如1个月）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。因此对于卒中风险明显增高（特别是CHADS2评分≥