经皮肾镜碎石的手术配合

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1、经皮肾镜碎石取石术的手术配合适应症：肾结石;②开放手术残留和复发肾结石;有症状的肾小盏结石或憩室内结石;③体外冲击波碎石(ESWL)无法粉碎的结石及其术后残留结石、严重石街(结合ＵＲＬ处理);④输尿管上段Ｌ4以上梗阻较重的结石或结石长径>1.5ｃｍ;⑤输尿管上段结石息肉包裹或由于肾积水致输尿管弯曲,ＥＳＷＬ无效或输尿管镜手术失败;⑥各种梗阻性或不明原因的肾积水;⑦手术后上尿路梗阻,感染积脓;⑧肾结石合并肾盂输尿管结合部(ＵＰＪ)狭窄;⑨孤立肾合并结石梗阻;⑩移植肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;糖尿病合并肾结石。麻醉方式：硬膜

2、外或全麻手术体位：先截石位后俯卧位消毒范围：生殖器为中心15平方厘米，俯卧位后肾周围15平方厘米术前评估：禁忌症：①全身出血性疾病,必须纠正其凝血功能异常才可手术;②结石合并同侧肾肿瘤;③脊柱严重后凸畸形,不能俯卧者;④严重心脏疾病和肺功能不全,无法承受手术者;⑤未纠正的重度糖尿病和高血压患者;⑥极度肥胖,腰部皮肾距离超过20ｃｍ以上,建立皮肾通道有困难者;⑦服用阿司匹林、华法令等药物者,需停药3～4周才可以进行手术▲常规准备与开放手术大致相同,需检查血、尿常规,肝肾功能、血液生化和电解质、心肺功能、凝血四项及尿细菌培养。▲ＰＣ

3、ＮＬ手术创伤小,出血少,一般不需输血,但对体质弱、贫血病人,术前应予纠正。▲控制尿路感染：若尿培养有细菌存在,选择敏感的抗生素治疗,即使尿培养阴性,手术日也应预防性使用抗生素▲影像学检查①Ｂ超检查:了解肾积水和结石情况,并测量11、12肋下腋后线到肩胛线区域内经皮至结石、经皮至肾盏的距离,为穿刺点的设计和选择提供依据。②Ｘ线检查:行腹部平片,静脉肾盂造影(ＩＶＰ),了解双肾功能、肾收集系统结构形态及其与结石的关系。③其他检查:ＩＶＰ不显影,可进行逆行造影。有条件者还可进行ＣＴ三维重建帮助定位▲物品准备：常用的器械包括超声或Ｘ线设

4、备、肾镜或普通输尿管硬镜、穿刺扩张设备、碎石取石器械、灌注泵和电视监视装置，开台包手术衣大单碎石包碎石器械伤口贴大皮针4号线22#引流管引流袋2个输尿管导管尖刀片手术切口：①完全俯卧位,穿刺点设计在12肋下至第10肋间腋后线至肩胛下线之间的范围内,重点考虑接近肾脏和接近结石,选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径。②ＭＰＣＮＬ通道很小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血不多,故无需也无法刻意避开血管。③多在11肋间腋后线和肩胛下线之间选择最接近结石的点为穿刺点,穿刺针与病人脊柱方向近乎垂直、与水平面约30°～60°方向进针,

5、从中盏后排肾盏入路。④皮肤至肾脏的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速从鞘中流出,也便于气压弹道碎石后碎裂结石冲出。⑤对于巨大肾结石、鹿角状结石、多发性结石,仅建立一条皮肾通道,碎石取石及手术操作较慢,结石清除受限制，可根据实际情况,一期或二期建立第二甚至第三条皮肾通道,进行多通道碎石取石,能加快手术速度和增加清除率。⑥常规术前采用导管人工肾盂积液,经尿道将Ｆ5～Ｆ6输尿管导管插达肾盂,留置并固定在尿道外,术中注入生理盐水或造影剂手术配合及步骤：①穿刺②沿导丝扩张为Ｆ14～Ｆ16的皮肾通道,留置相应的Peela

6、way鞘③在通道内进行输尿管镜或微创肾镜碎石取石术配合要点扩张操作注意以下几点:①由手术者操作,助手协助固定导丝和递送。②筋膜扩张管必须沿导丝进行扩张。③筋膜扩张管来回旋转,边旋转边推进,使筋膜扩张器达到设定的深度。④筋膜扩张器达到设定深度,应有尿液或液体流出。必要时从逆行导管中注入生理盐水,使筋膜扩张器有液体流出。或间歇Ｘ光透视监测,保证穿刺扩张准确。⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘,形成经皮肾道输尿管镜碎石取石从Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入输尿管镜,进入肾集合系统观察检查,并对结石进行碎石取石。　保持视野清晰

7、　整个手术过程必须保持视野清晰。　细致检查　应转动和摆动输尿管镜的角度,向各个方向的肾盏进行观察,输管镜可以到达肾盂和大部分肾盏,尤其是可通过狭窄的盏颈到达肾盏,还可以到达输尿管上段,便于仔细检查。：护理要点：术中寒颤、发抖★除了麻醉药物吸收反应外,要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液,即菌血症或毒血症的可能。★术前应预防性使用抗生素,术中应注意灌注液流出顺畅。在Peelaway鞘与镜体本身口径相近时,应适当降低灌注液压力,间歇拔出镜子或换大一号的管鞘以排水减压。★出现颤抖,可推注地塞米松10～

8、20ｍｇ。天气寒冷或冬季时,注意灌注液加温及手术室保暖。个人习惯：一般均使用球囊套装，特殊情况下准备金属扩张器