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时间：2019-09-25
《病残儿医学鉴定申请审批表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、编号：河南省市县（市、区）病残儿医学鉴定申请审批表母亲姓名：患儿姓名：母亲单位：河南省计划生育委员会制-4-病残儿姓名性别出生年月家庭住址父亲姓名年龄结婚年龄近亲结婚近期父母子女合影（加盖公章）工作单位职业母亲姓名年龄结婚年龄是否工作单位职业申请理由：申请人签字：父母年月日单位意见：负责人：年月日乡（镇）政府、街道办事处意见：负责人：年月日-4-县级审查意见家系调查：患儿第几胎，第几产，孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产次，人流次，早产次，死胎（产）次及原因：有无子女死亡及其原因：遗传
2、性疾病的家族史：调查者签名：年月日社会调查：（对病残儿的真伪、病残儿的病情、母子（女）年龄的调查：）调查者签字：年月日初审意见：县（市、区）计生行政部门（盖章）年月日-4-市鉴定小组鉴定意见鉴定组成员签名：鉴定组组长签名：鉴定组专用章：年月日-4-
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