病残儿医学鉴定诊断申请审批表

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1、病残儿医学鉴定诊断申请审批表　　　　　　县（市、区）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　患儿姓名　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　福建省人口和计划生育委员会制病残儿姓　名性别出生年月家庭住址联系电话父亲姓名年　龄结婚年龄是否近亲　结婚母子近照（加盖公章）工作单位职　　业母亲姓名年龄是否结婚年龄工作单位职　　业结婚年龄　申请理由：　　　　　　　　　　　申请人签名：父　　　　　母　　　　　　　年　　月　　日单位或社区（村）委会意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人签名　　　　　　　　　　年　　

2、月　　日乡（镇）政府、街道办事处意见：　　　　　　　　　　　　　　　　负责人签名：　　　　　　　　　年　　月　　日患儿第　　胎，第　　产，孕期母亲健康状况及毒（药）、物、射线接触史：患儿母亲曾自然流产　　　次，人流　　　次，早产　　　次，死胎（产）　　　次及原因：有无子女死亡及原因：家系调查：（绘出系谱图）　　　　　　　调查者单位：　　　　　　　　　　　　调查者签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　调查日期：　　　　年　　　　月　　　　日　县人口计生行政部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日设区的市鉴定组意见病史：体检：诊断及鉴定意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　鉴定组成员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鉴定组长签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（鉴定组专用章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日省鉴定组意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鉴定组成员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鉴定组长签名：　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　（鉴定组专用章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日县（市、区）人口计生局审批结论：参加审批人员签名：　　　　　　　　　　县人口计生局负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　县（市、区）人口计生局盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日_________________________________