新余病残儿医学鉴定审批表

新余病残儿医学鉴定审批表

ID:13406809

大小:53.00 KB

页数:7页

时间:2018-07-22

新余病残儿医学鉴定审批表_第1页
新余病残儿医学鉴定审批表_第2页
新余病残儿医学鉴定审批表_第3页
新余病残儿医学鉴定审批表_第4页
新余病残儿医学鉴定审批表_第5页
资源描述:

《新余病残儿医学鉴定审批表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在学术论文-天天文库

1、新余市病残儿医学鉴定审批表申请鉴定儿童姓名申请鉴定疾病名称申请人姓名(父)(母)父亲工作单位母亲工作单位父亲联系电话申报时间新余市卫生计划生育委员会制申请鉴定儿姓名性别出生年月近期母亲、申请鉴定儿合影父亲姓名年龄民族工作单位职业母亲姓名年龄民族工作单位职业家庭地址申请原因:申请人签字:父:母:年月日单位初审意见:单位公章负责人:年月日村(居)委会初审意见单位公章负责人:年月日乡(镇、街道)计划生育管理部门核实意见:单位公章负责人:年月日申请鉴定儿母亲:初婚时间:再婚时间:生育史:孕产;曾自然流产次,人流次,早产次,死胎(产)次及原因:孕期母亲健康状况:健康、

2、良、一般、差;毒(药)物、射线接触史:有、无;是否嗜好:烟、酒既往史及治疗史:家族及遗传病史:申请鉴定儿父亲:初婚时间:再婚时间:既往史及治疗史:家族史:遗传病史:是否嗜好:烟、酒;是否近亲结婚:是,否;家系调查:调查者签名(两人以上):调查日期年月日县级鉴定组检查记录病史:查体:辅助检查:初步诊断:市级鉴定组检查记录病史:查体:辅助检查:1、诊断:2、鉴定组鉴定结论:3、指导和建议:鉴定组组长签名:鉴定组成员签名:年月日(鉴定组专用章)各项辅助检查报告单粘贴处:

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。