2上饶市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-附件二

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1、附件二上饶市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间上饶市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。四、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。五、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本（验原件，交复印件）；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务

2、收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括出门诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、药品监督管理和物价目部门监督检查合格的证明材料；5、私立医院需提供员工花名册（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等）、聘用人员的劳动合同、社会保险缴费证明（验原件，交复印件）；6、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单及电话；7、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等

3、级邮政编码医疗机构地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日人力资源和社会保障行政部门审查意见（印章）年月日