滨州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请书.doc

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1、南召县城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期：　　　　　　　　　　　　　　南召县人事劳动和社会保障局制填　写　说　明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是执医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料

2、：１、执业许可证副本；２、大型医疗仪器设备清单；３、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；４、符合医疗机构评审标准的证明材料；５、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；６、劳动保障行政部门规定的其他材料。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其

3、他人员合计科室设置及床位数科室床位数科室床位数科室床位数自我评价及申请报告申请医疗服务定点级别：（）市级；（）县级。申请医疗服务范围：（）住院医疗；（）门诊大病医疗；（）城镇职工个人账户医疗消费；（）城镇居民普通门诊医疗。申请医疗费用结算办法：（）按项目付费；（）部分病种按病种结算；（）按总额预付。法人代表：（公章）年月日县医疗保险经办机构审核意见：拟批准级定点，医疗服务范围你拟定为：（）住院医疗；（）门诊大病医疗；（）城镇职工个人账户医疗消费；（）城镇居民普通门诊医疗。报市劳动保障局审批。（公章）年月日县（区）劳动保障部门意见：（公章）年月日市医疗保险经办机构

4、审核意见：拟批准为市级：（）定点医院（）定点社区门诊，医疗服务范围你拟定为：（）住院医疗；（）门诊大病医疗；（）城镇职工个人账户医疗消费；（）城镇居民普通门诊医疗。报市劳动保障局审批。县级定点医疗机构审核备案意见：（公章）年月日市劳动保障部门审批意见：经研究决定，同意批准为市级：（）定点医院（）定点社区门诊，医疗服务范围你拟定为：（）住院医疗；（）门诊大病医疗；（）城镇职工个人账户医疗消费；（）城镇居民普通门诊医疗。（公章）年月日