呼伦贝尔城镇基本医疗保险定点医疗机构考核办法

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1、呼伦贝尔城镇基本医疗保险定点医疗机构考核办法为了进一步完善城镇基本医疗保险制度，确保基本医疗保险服务质量，保障基本医疗需求，加强对定点医疗机构的管理，制定本考核办法。一、考核目的通过考核对定点医疗机构的医疗保险服务质量等进行有效控制，使定点医疗机构认真执行政策、履行协议，提高服务质量，使基本医疗保险各项规章制度落到实处，通过检查、考核及时发现问题，加以改进，提高医疗保险的整体质量。二、考核办法采取年度考核与平时不定期检查和网上适时监控相配合的方式，结合全年医保工作运行情况，年终进行综合考核评定。年终考评结果与10

2、%的医疗费（保证金）挂钩，总分100分，平时检查结果统一从总分中计扣，不重复扣分。按分数高低分优秀、良好、一般和差四个等级，考核工作由本旗市区医保局组织成立考核小组，于每年度末深入各定点医疗机构进行考核评定工作。三、考核内容定点医疗机构年度考核内容要求及评分标准见《定点医疗机构年度考核评分标准》。四、考核评分与偿付办法（一）优秀，总分85分以上，10%的保证金全额偿付，并通报表扬。（二）良好，总分75-84.9分，偿付8%的保证金。（三）一般，总分60-74.9分，偿付5%的保证金。（四）差，总分低于60分，10

3、%的保证金全部扣除，并通报批评。五、各定点医疗机构在考核小组年度考核工作前，要按照本考核办法做好自查工作，形成年度医疗保险服务质量自查报告提交考核小组。考核小组要本着对医疗保险服务工作高度负责的精神，以严谨的工作态度，实事求是的工作作风，科学的综合分析，形成对定点医疗机构医疗保险服务质量年度考核通报，由医保经办机构印发至被考核单位。要求考评一般的医疗机构对其不合格项目进行整改，考核差的医疗机构限期半年整改，整改期间停止定点医疗机构的医保运行工作，并向社会公布。整改后医保工作重新运作，如果年终考评仍在60分以下者，

4、则有人力资源和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格。六、本考核办法自2012年1月1日起执行。定点医疗机构年度考核评分标准考核项目内容及要求标准分扣分标准一医保工作组织管理1、组织健全，有领导分管，有专（兼）职人员具体负责。2、制度完善。3、对医务人员及参保患者进行医保政策、知识的宣传、以宣传栏、板报等形式的宣传年内不少于5次。应设有投诉箱、公布举报电话。4、医务人员应熟悉和掌握医保相关政策、知识。5、医疗机构要严格执行医疗保险政策、履行协议，规范医疗行为，为参保患者提供优质的医疗服务。6、参保人员对定点医疗机

5、构投诉率。8分1、查文字资料，没有的，扣2分。2、查文字资料，有执行政策、规定的相应管理制度，没有的，扣1分。3、查看宣传的相关资料，没有进行医保政策宣传的扣1分，已开展宣传工作的酌情评分。未设投诉箱的扣0.5分，未公布举报电话的扣0.5分。4、根据医务人员对参保患者医疗服务中存在对医保政策不熟悉不掌握的情况酌情扣分。5、发生医疗事故的，扣2分，且录入医保网络的，发生1例扣5分，发生医疗差错视情节轻重酌情扣分。6、患者投诉或举报经核查属实，责任属于定点医疗机构方的，发生一例扣0.5分，或对参保患者政策解释不清，推

6、诿上访的，发生一例扣0.5分。二门诊就医管理1、对就医参保患者必须审验人、证、卡，人与证、卡应相符。2、处方、辅助检查单、治疗单上要填写医保证号，或加盖医保专用章，处方单独管理，处方合格率≥95%。3、做好处方外配服务工作，参保患者持本医疗机构医生所开具的处方到定点药店购药要在处方上加盖处方外配专用章并进行登记。4、杜绝为非医保定点等机构代刷卡。15分1、抽查处方、辅助检查单、治疗单，并与刷卡凭单核对（三级、二级、一级及以下医疗机构分别抽取200张、100张、50张），违反医保政策规定刷卡的，或未认真核对人证卡使

7、参保人员IC卡被他人冒名刷卡支付，造成个人账户基金损失的，发生一例扣2分。2、未加盖医保专用章的，发生一例扣0.2分，没单独管理的扣2分，处方书写合格率每减少一个百分点扣0.1分。3、与定点零售药店的外配处方核对，没及时做好处方外配登记、盖章的酌情扣分。4、为非医保定点等机构代刷卡的发生一例扣15分。三住院管理1、严格掌握入出院保准，做好审核登记，人与医保证、卡必须相符。2、住院病历按等级医院管理要求，规范、完整、记录清楚，住院病历上应显示参保人员的医疗保障号、医保办的入出院审核单。3、诊疗项目22分1、查看入出

8、院相关信息资料（1）严格执行医保诊疗项目规定，阳性率按协议规定。（2）特殊诊疗项目严格执行审核审批登记规定。4、因病情需要给患者用超出医保支付范围、自费或部分自费的费用，应征得患者或患者家属同意，并签定知情同意书。5、严格履行转院审批、登记程序集规定。6、严格按照服务设施、床位费和特殊材料费限价执行。并检查住院病历（三基医院40份、二级医院30份、一级医院20份）。放宽入