张成进教授授课：四肢骨不连接及骨缺损的显微外科治疗

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1、四肢骨不连接及骨缺损的显微外科治疗解放军第89医院张成进骨不连接及骨缺损是骨折的常见并发症，多发于四肢长管骨，其依次顺序为：胫骨→股骨→肱骨→尺橈骨→橈骨→尺骨。愈合主要因素：骨折端的稳定性和成骨活性。非显微外科治疗回顾⒈自体骨与异体骨植入方式：皮质骨剥离术上盖植骨术滑行植骨术嵌置植骨术髓腔内植骨术2.复合移植法：异体骨+自体红骨髓+骨形态生成蛋白（BMP）3.内固定加压法：切除或不切除硬化骨、纤维组织两种观点4.骨外固定加压法：外固定支架5.肌蒂骨瓣转位法：逢匠肌、股方肌瓣6.其他非手术疗法：电刺激疗法和中药治疗显微外科手术治疗方法显微外科手术治疗方法带血供的骨膜：移植或

2、转移。常用尺、橈骨骨膜、腓骨骨膜、胫骨骨膜等。带血供的骨瓣：移植或转移。常用腓骨、髂骨、肩胛骨、肋骨、锁骨、部分胫骨、部分尺橈骨、股骨下端内侧。血管束植入：显微外科手术方法选择应根据受区需要，选择合适供区及治疗方法。⒈受区附近有可供带血管蒂转移的骨或骨膜—首选局部转移。⒉根据骨不连类型选择增生肥大型：骨膜+传统植骨萎缩型（包括骨缺损）：吻合血管的骨瓣移植，缺损7cm以上—足够长的供骨移植。⒊负重大的受区—皮质骨为主支撑力强的骨瓣，如腓骨负重小的受区—松质骨为主，承受应力骨瓣，如髂骨⒋受区有瘢痕、软组织缺损—肌、皮、骨复合组织移植⒌局部血管床破坏重，潜在感染—病灶清除+骨皮瓣移

3、植+负压引流冲洗⒍受区血管长度、口径—供区相当血管蒂长度、口径⒎干骺端缺损需重建关节—腓骨上1/3段及腓骨头（肩及腕关节）⒏先天性假关节—彻底清除不正常骨+承受力大的骨瓣肱骨不连接及骨缺损修复肱骨不连及缺损以往多采用上盖植骨手术治疗，近几年主张用金属内固定和松质骨植入术，虽有疗效，但仍遗留很多失败病例。需要采用显微外科手术治疗。显微外科手术治疗要根据肱骨不同的缺损部位采用不同的方法治疗。肱骨中、上段不连接及缺损修复肩胛骨瓣转移术—切取的以旋肩胛血管或以胸背血管为蒂的肩胛骨瓣→扩大的三边孔→腋窝→肱骨中、上段缺损区插入或嵌入植骨。肋骨瓣转移术—以前肋动脉为蒂肋骨瓣（取侧后一段）

4、游离一定长度后→皮下隧道→腋窝→缺损区一段或两段并列嵌入骨槽内。肱骨中、下段缺损修复吻合血管髂骨瓣移植术—髂骨瓣镶入骨槽或嵌入肱骨两断端间，血管吻合—将橈神经伴行A与旋髂深A，上臂尺侧浅V与旋髂深V肩胛骨、背阔肌复合瓣转移术—适用于肱骨缺损合并伸屈肘肌丧失，需重建功能者。屈肘重建—肋骨、背阔肌组合瓣→腋窝→上臂内侧皮下隧道→背阔肌远端→肘前切口与肱二头肌腱编织缝合（屈肘90°位）；伸肘重建—通过皮下隧道→上臂后侧切口→与肱三头肌腱缝合。手术中注意事项与术后处理骨瓣转位植入时注意防止血管蒂扭转、折叠、成角；血管蒂尽可能游离至主干血管，以获得足够长度的血管蒂；在植骨前先行钢板或外

5、固定支架固定肱骨。吻合血管—“三抗”治疗；转位—防血管痉挛上肢制动—肱骨中上段→外展支架；中下段→长臂石膏托。尺、骨不连接与骨缺损修复尺橈骨骨折并发不连，可有单一橈骨或尺骨不连及尺、橈骨同时不连接，原系开放性、粉碎骨折、骨髓炎及先天性假关节，可出现骨缺损。以骨间背侧A、V为蒂的尺骨远端转移术特别适用于前臂旋转功能障碍的尺、橈骨近端缺损，不但修复骨缺损，还改善前臂旋转功能。游离骨间背血管，切断尺骨远侧端→向近端转移以骨间掌侧A、V为蒂旋前方肌尺橈骨骨瓣或骨膜瓣转移术—特别适用于尺橈骨近端同时缺损。骨间掌侧血管通过旋前方肌营养附着部的尺橈骨。携带旋前方肌切取尺橈骨部分骨瓣或骨膜

6、瓣→向近端转移。吻合旋髂深血管髂骨瓣移植术适用于不乐意动用前臂组织的病例。取下的带旋髂深血管的小髂骨瓣嵌入尺、橈骨缺损处，吻合血管—旋髂深血管与骨间掌侧或背侧血管，旋髂深血管近断端与尺或橈血管近断端，旋髂深血管远断端或分支与尺或橈血管断端。吻合血管的腓骨移植术适用于尺桡骨缺损5cm以上的病例。腓骨移植于尺桡骨缺损处，粗细、外形相似，愈合及受区骨骨化快。骨块以嵌入或梯形植入固定，血管吻合多以嵌入串联法。手术中注意事项及术后处理前臂切口多采用掌或背侧纵行“S”切口，切取骨间掌侧血管为蒂部分尺橈骨瓣一定携带旋前方肌，以保证骨瓣的血运。切除硬化骨端时应兼顾尺橈二骨的长度，用短六孔钢板

7、先固定橈骨后固定尺骨。尺骨要求功能位固定，单一骨缺损要恢复原来长度。·植骨块要固定牢靠，注意不要松脱与两骨之间造成骨桥。·有骨间膜挛缩时要切开松解。·术后注意主、被动功能练习。股骨颈骨折不连接的修复股骨颈骨折不连接由于血运差，骨折复位不良，骨折端嵌入关节囊或肌肉，内固定不合理或松动而致。对其治疗要根据股骨颈不连的不同病理改变选择修复方法。股骨颈单纯不连接骨折时间较短，股骨颈无骨质吸收，股骨头无缺血性坏死。治疗目的是促进其愈合，减少股骨头坏死的发生率，介绍以下几种方法。旋髂浅血管为蒂的髂骨瓣转移术—位置表