小腿皮缺损骨外露的显微外科治疗

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1、小腿皮缺损骨外露的显微外科治疗【】目的：报道小腿部软组织缺损伴骨、肌腱外露应用显微外科修复的临床效果。方法采用4种类型的皮瓣进行修复13例，其中应用皮下筋膜瓣3例，腓肠神经营养皮瓣2例，比目鱼肌瓣5例，游离背阔肌皮瓣2例，游离胸脐皮瓣1例。急性创伤10例中，3例急症手术一期修复，另7例创面污染较重，于清创术后6d，创面干净后择期手术,1例慢性骨髓炎经过扩创后行游离皮瓣治疗，2例长期皮缺损骨外露经扩创术行比目鱼肌瓣移植。结果术后13例皮瓣全部成活，2例皮瓣远端尖部发生皮肤坏死，经游离植皮修复。受区发生

2、表浅感染1例，供区植皮小块坏死1例，经短期换药处理愈合。随访4月-1年，平均8个月，供区愈合满意，未见明显功能障碍，受区皮瓣颜色、质地均较好，患肢功能恢复较满意。结论小腿部软组织缺损伴骨、肌腱外露、骨髓炎患者，应用显微外科修复可取得较满意的效果。最佳手术方案的制定，精细熟练的显微手术，血管危象的防治是手术成功的关键。　　【关键词】皮缺损；骨外露；显微外科修复　　　　在现代急诊创伤中，特别是车肇事，往往是高能量损伤，易造成小腿严重的开放损伤，皮肤及软组织大面积缺损，骨或骨折断端外露，给治疗带来困难。我

3、院自2008年5月—2010年5月采用各种皮瓣或肌皮瓣治疗13例小腿皮肤及软组织缺损骨外露，取得满意效果，现报告如下：　　1临床资料　　1.1一般资料本组男性10例，女性3例，年龄16～57岁，平均37岁，交通事故伤6例，局部机械性创伤3例，重物压伤4例。损伤部位：小腿上端3例，中段6例，下端4例。软组织缺损面积为5cm×5cm～15cm×30cm，应用皮下筋膜瓣3例，腓肠神经营养皮瓣2例，比目鱼肌瓣5例，游离背阔肌皮瓣2例，游离胸脐皮瓣1例。急性创伤10例中，3例急症手术一期修复，另7例创面污染较

4、重，于清创术后6d，创面干净后择期手术,1例慢性骨髓炎经过扩创后行游离皮瓣治疗，2例长期皮缺损骨外露经扩创术行比目鱼肌瓣移植。　　1.2治疗方法：本组急性创伤10例，单纯皮缺损3例，胫腓骨粉碎骨折7例。急诊行清创，单纯皮缺损行皮下筋膜瓣移植植皮，胫腓骨粉碎骨折行外固定架固定，VSD负压吸引，创面干净后行比目鱼肌瓣移植植皮或腓肠神经营养皮瓣或游离皮瓣治疗。　　另3例患者均由外院治疗后出现骨外露或骨髓炎转入我院，2例经扩创后行比目鱼肌瓣移植植皮，1例行背阔肌皮瓣移植。　　1.3结果术后13例皮瓣全部成活

5、，2例皮瓣远端尖部发生皮肤坏死，经游离植皮修复。受区发生表浅感染1例，供区植皮小块坏死1例，经短期换药处理愈合。随访4月-1年，平均8个月，供区愈合满意，未见明显功能障碍，受区皮瓣颜色、质地均较好，患肢功能恢复较满意。　　2讨论　　2.1小腿中上部肌肉丰富，但胫骨前内侧仅为筋膜皮肤覆盖，缺乏肌肉，在严重外伤或感染后易引起骨裸露。既使是闭合骨折，也易引起筋膜间室综合症，如果处理不当，极易形成肌肉坏死，骨外露。给后期治疗带来很大困难，给患者经济及精神带来巨大伤害。小腿中下段缺乏肌肉组织的缓冲和保护，易受

6、伤害。又由于血运较差，自身不易修复，临床常用的游离皮片移植很难成活。。近年来我们应用皮瓣或皮下筋膜瓣植皮或肌瓣植皮修复及游离皮瓣移植，取得了良好的临床效果。　　2.2对于单纯皮肤缺损胫前骨外露且面积不大，周围组织损伤轻，应用皮下筋膜瓣植皮，对患者损伤轻，后期外形佳。植皮时要注意压力，压力要适中：压力大易造成筋膜瓣坏死；压力小易造成植皮下积血植皮坏死。　　腓肠神经营养皮瓣切取操作简单，方便，成活率高。但腓肠神经皮瓣切取范围有限，所需蒂部较宽，转移范围有限，且切取后足外侧部感觉丧失。　　比目鱼肌瓣移植旋

7、转范围大，应用顺行或逆行切取能及几乎整个胫骨前侧，相比腓肠肌瓣具有供区相对隐蔽，后期供区无皮下粘连等优点。但比目鱼肌瓣修复面积亦相对较小。　　但对于小腿大面积皮肤软组织缺损，局部无带蒂或带血管蒂的皮瓣可利用时，要覆盖露骨，只能通过游离皮瓣的手段。常用游离皮瓣有背阔肌皮瓣，股前外侧皮瓣，胸脐皮瓣等。游离皮瓣我们首选背阔肌皮瓣：1）供区隐蔽。2）切取面积大。受区缺损面积大时，设计肌皮瓣时，可设计切取小面积皮瓣携带大面积背阔肌植皮闭合受区创面，供区可直接缝合，对供区损害轻。3）对于软组织损伤重，血管损伤情

8、况不确定时，肌皮瓣蒂部携带旋肩胛动脉与受区远端动脉吻合以保护肢体血运。吻合血管的游离皮瓣移植，手术操作复杂，风险大，手术技术要求高，不易普及。　　总之针对不同患者，我们要充分做好术前评估，遵循能植皮不做皮瓣，能做局部皮瓣不做远端带蒂皮瓣，能做带蒂皮瓣不做游离皮瓣的原则。增加患者的治愈率，同时减轻患者的负担。