小腿高能创伤组织缺损显微外科修复

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1、小腿高能创伤组织缺损显微外科修复【摘要】目的探讨小腿高能创伤组织缺损的显微外科修复方法，以提高手术效果及减少伤残率。方法采用各种皮瓣、肌皮瓣、骨（皮）瓣，带蒂转位、移植、组合移植及桥式交叉吻合血管移植，修复小腿创伤组织缺损128例。结果均能保存小腿，组织瓣全部成活。有2例组织瓣远端边缘坏死经换药愈合。随访1～5年，按Punor等提出的标准对保存的小腿功能评定，优良率达95.31%。结论小腿高能创伤组织缺损显微外科修复，可最大限度保留和恢复小腿的功能和外形，效果满意。【关键词】小腿；组织缺损；创伤和损伤；显微外科手术；修复外科手术　　随着交

2、通日益发达、工业化进程加快，小腿高能创伤组织缺损患者日益增多。其伤情复杂，早期处理不当致残率较高。我们自1996年3月～2006年1月采用各种皮瓣、肌皮瓣及骨（皮）瓣修复小腿高能创伤组织缺损128例，取得满意效果，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料10本组128例中，男86例，女42例；年龄5～59岁，平均31.5岁。致伤原因：车祸伤97例，压砸伤23例，机器伤8例。伤情：均为胫腓骨开放性骨折合并皮肤缺损，缺损面积：5cm×8cm～12cm×42cm；胫骨缺损32例，长度6～22cm；并胫前、后血管损伤87例，血管缺损19例；

3、胫前肌群缺损17例；跟腱缺损10例，髌韧带缺损5例。修复时间：一期修复96例，延期修复21例，二期修复11例。　　1.2手术方法　　1.2.1清创术一期清创，胫骨骨折复位干骺端骨折解剖钢板固定、骨干骨折单侧多功能外固定架固定，骨缺损腓骨瓣移植用螺钉横行阶梯固定加外支架固定。组织缺损一期修复96例，污染严重或病情严重不适宜者行延期修复21例。感染性胫骨与钢板外露者，二期扩创后拆除钢板改外支架固定并修复组织缺损11例。　　1.2.2组织瓣种类与修复方式①带蒂转位：腓肠肌内侧头肌皮瓣转位修复12例；股前外侧皮瓣逆行转位修复9例，带阔筋膜的股前外

4、侧皮瓣逆行转位修复髌韧带与皮肤缺损5例。②移植：带阔筋膜的股前外侧皮瓣移植修复跟腱与皮肤缺损10例；小腿内侧皮瓣移植修复小腿主干血管与皮肤缺损19例；胸脐皮瓣移植修复小腿皮瓣缺损15例；背阔肌皮瓣移植修复小腿皮肤与胫前肌群缺损并重建踝背伸和伸趾功能17例；腓骨皮瓣移植修复胫骨与皮肤缺损12例。③10组合移植：腓骨瓣串联胸脐皮瓣组合移植修复胫骨与皮肤缺损11例；背阔肌皮瓣并联腓骨瓣组合移植修复胫骨与皮肤缺损9例。④桥式交叉吻合血管移植：采用健侧带胫后血管小腿内侧皮瓣制成管状皮桥吻接胸脐皮瓣5例、背阔肌皮瓣4例，修复小腿皮瓣缺损。术后5周断蒂

5、将健侧小腿管状皮瓣复原并修复其胫后动脉。　　　　2结果　　患者均能保存小腿，组织瓣全部成活。仅有2例组织瓣远端边缘因静脉回流不畅而坏死，经换药愈合。平均骨愈合时间5个月，无骨不连。随访1～5年，按Punor等［1］提出的标准对保存的小腿功能进行评定，关节及小腿功能优良122例，基本尚可4例，差2例。优良率达95.31%。　　3讨论　　3.1小腿高能创伤的特点与修复要求小腿高能创伤常致胫腓骨严重粉碎骨折、骨缺损，合并多组血管损伤及较大范围的软组织缺损。使采用邻近皮瓣或岛状皮瓣转位难以修复，而需组织瓣移植、组合移植或桥式交叉吻合血管移植修复，

6、方能保存肢体［2］。在病人全身情况允许下，应一期修复组织缺损［3］。其优点：①无论对整复骨折、修复肌腱血管及缩短病程与恢复功能，还是减少伤员痛苦和降低医疗费用均有裨益；②10不致因担心切除挫伤组织过多无法关闭创面而仅作姑息处理，使清创更彻底，为组织修复成功提供基础保障；③创面解剖结构清楚，可避免二期修复时因解剖不清而易误伤血管神经重要结构，亦有利于肌腱、血管神经高质量的修复，以促进小腿功能尽早恢复；④一期修复关闭创面，为深部组织修复成功的先决条件；可避免二期修复创面经久不愈易混合感染，肌腱和骨外露坏死，瘢痕增生及关节挛缩而影响小腿功能恢复

7、。本组96例一期修复，效果满意。而有11例感染性胫骨与钢板外露为院外转入，行二期扩创后拆除钢板改外支架固定并修复组织缺损。术中创面瘢痕增生粘连较重，解剖层次不清，游离血管极为困难且血管条件较差，给修复带来极大困难，有4例需采用桥式交叉吻合血管移植才能完成组织缺损的修复，从而增加了手术难度，延长病程及影响小腿功能恢复。应从中吸取教训，争取一期修复或创造条件延期修复，而尽可能避免二期修复。　　然而，有些病例因伤势较重，或局部污染较重且就诊较晚，甚至已发生感染。仅能作初步清创，尽可能保存正常组织并作好标记。外支架固定骨折，换药。待病情稳定或创面

8、条件改善，延期修复创面与组织缺损［4］。本组采取延期修复21例，对患者的生理干扰小，可防范及降低在当时特定条件下一期手术修复可能危及生命或感染导致移植失败的风险，并取得满意效果。　　3.2应根