基层医院腹腔镜胆囊切除术并发症的处理及预防

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1、基层医院腹腔镜胆囊切除术并发症的处理及预防【摘要】目的：总结基层医院腹腔镜胆囊切除术并发症的预防、处理及体会。方法：回顾分析腹腔镜胆囊切除术1609例中各类并发症共34例的发生、处理及预防方法。结果：肝胆管损伤损伤6例，胆囊动脉岀血中转手术6例，肠管损伤5例，胆汁性腹膜炎2例，十二指肠损伤大出血死亡1例，黄疸2例，胆囊床积液4例，膈肌损伤致气胸1例，切口疝2例，背痛4例，切口转移癌1例。结论：严格的术前检查、分析、选择病例，有经验的手术医生和规范的手术操做程序可减少腹腔镜胆囊切除术的并发症。【关键词】基层医院；腹腔镜胆囊切除术；并发症；预防；处理【文章编号】1004-7484(2014)06

2、-3730-02基层医院医疗设备相对陈旧、落后，医务人员理论水平及手术操作技能相对低下，无突出的学科带头人及把关人才，就医患者健康意识淡薄，经济条件较差，往往在急性期或病情较为严重时就诊，以上特点决定了基层医院手术并发症发生率较高，故总结基层医院手术并发症的处理、体会及预防办法，尤其重要且冇意义。我院是经济相对落后地区的县级医院，木院自2009-2012年在腹腔镜下行胆囊切除术1609例，术中、术后各类并发症共34例，本文着重讨论腹腔镜胆囊切除术中并发症的预防与处理体会。1临床资料:1609例急慢性胆囊炎并结石或胆囊息肉患者，其中男489例，女720例，年龄16-85岁，平均53岁。使用腹腔

3、镜胆囊切除术。术中、术后并发症有：胆囊动脉出血中转手术6例，肝胆总管损伤6例，肠管损伤5例，十二指肠损伤大出血死亡1例，膈肌损伤致气胸1例，黄疸2例，胆囊床积液4例，胆汁性腹膜炎2例，切口疝2例，背痛4例，切口转移癌1例。2术中并发症：主要有胆道损伤、出血以及肠管损伤等。2.1肝胆管损伤的防治肝胆管损伤的常见原因：①初学者经验不足,不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。②不易辨认右肝管的解剖变界、胆囊管过短、胆囊管增粗的处理不当。③因肥胖、气腹不佳等致手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰，均会增加肝胆管损伤的危险。④胆囊三角区因急性炎症

4、，充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚、胆囊菱缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素。⑤胆囊管较短，在夹闭胆囊管时钛夹于胆总管走行方向成近90度角,且钛夹紧靠胆总管，胆总管受紧靠的成角的钛夹点状压迫而穿孔造成胆总管损伤。肝胆管损伤最常发生于胆囊管与胆总管交界处解剖关系不清，或因胆囊萎缩、胆囊管增粗、过短或过度牵拉致胆囊管与胆总管成角及胆道变异等。我们遇到的6例屮2例胆总管全切断，1例胆总管半切断，1例肝总管半切断，均行端端吻合后T型管支架引流术，术后1〜3月拔管痊愈；1例全切断，行Roux-y胆肠吻合，愈后良好。1例胆总管受紧靠的成角的钛夹点状压迫而穿孔造成损伤，术后经开腹

5、探查行胆道修补及T型管支架引流术，愈合良好。2.2出血常常发生在胆囊炎症重，水肿明显，粘连严重、解剖关系不清及解剖变异的情况下，往往由于盲目解剖Calot三角所致。本院6例出血中，有2例在尚未打开Calot三角被膜前电钩碰到胆囊动脉致Calot三角区被膜下广泛血肿，导致术野不清、组织结构难以辨认而开腹屮转手术；另2例为胆囊床广泛出血，止血无效下开腹中转手术；还有2例胆囊动脉断裂喷血致视野不清而开腹中转手术。2.3肠管损伤也是LC常见术中并发症，常见原因有腹腔粘连、气腹针或戳壳损伤、术中误夹肠管等；病院5例肠管损伤的病例中，2例有剖腹产史，1例冇腹腔结核史，均下腹部肠管粘连与前腹壁，在脐部进气

6、腹针或戳壳时有不同程度的肠管损伤；另2例在取脱落于脐部切口处的胆囊、结石时误夹引起肠管损伤；上述病人均行扩大脐部切口修补损伤肠管，术后恢复良好。3术后并发症：关于术后并发症，主要有术后胆漏性腹膜炎、黄疸、胆囊床积液、背痛、切口疝、切口转移癌等。3.1术后胆漏性腹膜炎常常发生丁•肝胆管隐匿性损伤、胆囊管残端钛夹松脱、胆囊床迷走胆管漏等；本院胆管损伤情况见上文所述；本院1例LC术后胆汁性腹膜炎的患者为女性，因胆囊结石伴胆囊炎行LC手术，术中胆囊炎症不重，手术进展顺利，术后恢复良好而出院，于术后第7天出现脐周疼痛，B超检查未见异常，后穹窿穿刺抽出胆汁20ml,开腹探查见胆囊床内距肝前缘约3cm处（

7、相当于胆囊底体交接处）一针尖大小的孔,内有胆汁不断溢出，术中诊断迷走胆管漏，用0号线8字缝合迷走胆管漏,术后恢复良好；另1例胆汁性腹膜炎的患者，术后第2天出现右侧腹疼痛并逐渐加重，腹穿抽出胆汁，腹腔镜探查见胆囊管残端钛夹松脱并有胆汁溢出，术中胆囊管残端再次上2枚钛夹，吸尽腹腔胆汁并冲洗腹腔后放置引流管，术后恢复良好。3.2术后出现黄疸本院1例为急性胆囊炎并结石，水肿、粘连严重、胆囊张力极高、胆囊壁厚，经减张及