腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和处理

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1、腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和处理【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；并发症［Abstract］ObjectiveToinvestigatethecausesandmanagementsforplicationsoflaparoscopiccholecystectomy（LC）.Methods830casesofLCmarizedretrospectively.ResultsGallbladderbedductonbileductinjuriesy；plication腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快等优点，但其所引起的并发症亦引起国内外医学界的

2、广泛关注，现回顾我院LC术830例临床资料并结合文献，就如何减少其并发症，提高手术安全性探讨如下。1临床资料1.1一般资料本组830例中男538例，女292例，年龄21～78岁。胆囊息肉82例，慢性结石性胆囊炎673例，急性结石性胆囊炎24例，慢性萎缩性胆囊炎51例。1.2手术方法采用经典LC术，顺行切除714例，逆行切除21例，顺逆结合95例，术后选择性置管引流，如术中操作困难则中转开腹。2结果　　术后胆囊床迷走胆管漏1例，术中发现胆管损伤1例，中转开腹15例。本组全部治愈，无死亡病例。3讨论3.1对中转开腹的认识应放宽LC术中转开腹的指征，以提

3、高安全性，改变只要有胆囊切除指征者均盲目选择LC术的观点，中转开腹不应视为手术失败，而是保证手术成功和防止手术并发症的一项补救措施，尤其是伴有严重心肺疾病的患者更应严格适应证，决不能片面追求低中转开腹率。中转开腹指征：胆囊三角解剖不清，胆囊重度萎缩水肿或怀疑癌变，难以控制的出血，怀疑胆管损伤。3.2胆管损伤胆管损伤是LC最常见的并发症，国内外报道胆管损伤发生率为0.32%～0.91%［1，2］。多为胆囊三角解剖不清而强行LC手术或手术技巧不熟练、盲目自信致胆管缺损或离断、分离三角时过多使用电凝致胆管热损伤。预防：操应熟悉三角区的解剖关系和可能的解剖

4、变异，应顺着壶腹部寻找胆囊管，对三角区的解剖尽量采用钝性分离，减少电灼伤和热传导损伤胆管的发生，如局部粘连严重则及时中转开腹。处理：对胆管损伤无法明确部位时应术中胆道造影。对小的胆管缺损可行修补加置管引流，引流管尽量避开损伤处，以免今后形成狭窄。对横断的胆管无缺损时可端端吻合，如吻合困难可行胆肠吻合，置管时间应＞6个月，最好空肠造口为术后营养支持创造条件。3.3胆漏胆漏发生率为0.14%［1］。多为胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管或副肝管损伤、胆囊管残端夹闭不全或脱落、术中肝外胆管损伤未发现致胆漏。预防：胆囊床应彻底止血，尽量保护完整的胆囊床，胆囊管不应

5、追求骨骼化，夹闭应牢固完全并少用电切，以防残端坏死，胆囊动脉夹闭应靠胆囊颈部以免损伤右肝管或肝总管，遇术中出血时忌盲目夹闭或电凝，术毕前置入纱布条按压胆囊床和胆囊管残端，仔细检查有无胆漏。处理：对LC术后出现腹痛、发热等症状，要考虑胆漏可能，应动态超声检查，如果是胆囊床毛细胆管漏，只要无腹膜炎体征，引流管通畅（无引流管时行ENBD），常保守治疗有效，ERCP有助于诊断及治疗。对胆囊管残端漏早期可再次镜下夹闭或ERCP置管引流。对有弥漫性腹膜炎者应剖腹探查，术中可行胆道造影明确胆漏部位，切忌发生探查术后继续胆漏。3.4出血术后出血较少见，发生率为0.

6、42%［3］。多为胆囊床分离过深损伤血管或胆囊床边缘出血、胆囊动脉钛夹脱落或未识别仅作电凝处理、穿刺孔出血。预防：分离时尽可能先处理胆囊管，便于胆囊动脉的暴露，血管不应骨骼化并注意其分支，若胆囊管与胆囊动脉粘连可一同夹闭，胆囊床出血点应逐一电凝止血，术毕时应常规镜下退出套管。处理：当术中胆囊床渗血多时，可用明胶海绵压迫5～10min一般均可止血，再地毯式电凝，必要时加注生物蛋白胶。对胆囊动脉出血，应迅速用分离钳钳夹出血处，冲洗致术野清晰后夹闭，不可盲目上钛夹或电凝，必要时中转开腹，切勿追求LC高成功率［4］。对术后血流动力学稳定的腹腔少量出血，如有

7、引流管可经管注入生理盐水加去甲肾上腺素液。对有休克症状者应立即腹腔镜或剖腹探查。对可疑者应动态超声检查，根据辅助检查及临床症状综合考虑，以免延误手术时机。3.5腹腔残留结石腹腔残留结石发生率为5%～17%［5］。多为胆囊分破、胆囊侧胆囊夹脱落、取胆囊时。有关LC术中腹腔残留结石是否中转开腹仍有争议。预防：尽量避免急诊手术，术前应了解结石的大小、数量、胆囊壁的厚度及炎症程度，操应技术熟练，游离胆囊时最好采用电钩法，每次钩起组织不宜过多，以免钩破胆囊。当胆囊张力高时应先行胆囊减压，对结石过大或过多时应先在腹腔镜监视下扩大穿刺孔，再用血管钳伸入腹腔夹取胆

8、囊提到腹腔外用取石钳取石，忌猛力拉扯。术中胆囊分破时应及时夹闭破裂口，可尽量避免胆汁和结石漏入腹腔。处理：一旦结石已漏出，